危重病人病情观察与护理

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1、危重病人病情观察与护理日照市中医医院重症医学科闫培清2013.10重症患者的概念急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停常见的重症循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。监测病情的目的在医疗工作中,护士和病人的接触最密切,监测病情也是护理工作的一项重要内容,通过对病情的观察能及时了解病情的进展,为临床诊断、治疗、护理和预防并发症

2、提供可靠依据.危重病人病情严重,随时都有可能发生生命危险,对危重病人的观察及护理极其重要。.急危重症的快速识别要点——生命“八征”T、P、R、BPC(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）重症患者常用的监护技术一、一般监测：1、监测心率、心电图正常60~1

3、00次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。2、呼吸频率：正常12~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。3、血压：血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。正常血压：收缩压<130mmHg,舒张舒压<85mmHg理想血压：收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg；正常高限：收缩压130-139mmHg舒张压85-89mmHg;4、体温正常值为36~37℃；体温超过37.2℃称为发热，低于35℃称为低

4、体温。5.休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%6.脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾二、循环监测：1、血压监测2、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O小于

5、5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大4、有创动脉血压监测。三、呼吸监测：1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是Paco2。3、换气监测：氧合指数OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。4、动脉血气分析5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等。四、肾功能监测：1、尿量、比重和显微镜检查2、血尿素氮和肌酐3、尿量：（U）

6、：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。五、神经系统功能监测：1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2、脑电图3、颅内压监测4、瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝

7、形成。六、胃肠系统监测：检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。七、肝功能检查八、血液系统监测、凝血功能监测九、水电解质、酸碱平衡监测十、代谢、营养、免疫功能监测十一、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。十二、各种引流管：固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露长度）护理评估（收入ICU的病人护理体检及应了解记录的项目）1．意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动

8、及感觉。2．血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。3．呼吸