精神科保护性约束患者并发症的风险评估表.doc

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1、保护性约束患者潜在并发症的风险评估表病区住院号姓名性别年龄诊断项目危险因素评估日期病人情况分值躯体情况躯体疾病(糖尿病、高血压等)1肥胖2极度消瘦3既往骨折史4精神状况行为紊乱1自伤自杀2兴奋躁动3谵妄4约束时间0.5-4h15-8h29-12h3≥12h4约束部位112233≥44自理情况无失禁1偶有失禁2常常失禁3完全大小便失禁4环境人为因素单间隔离1混合居住2约束工具(长带)1护士素质1总分评估者签名组长/护士长签名备注:最低6分,最高25分,5-9分为轻度风险,10-14分中度风险;≥15分重度风险。每4小时评估一次。

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