重点专科信息化建设内容初稿教学文稿.doc

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1、重点专科信息化建设内容初稿精品文档重点专科医院信息系统需建设部分（建设周期三年）序号项目名称功能实现金额（万元）预测金额1全结构化电子病历改造按照卫生部及地方卫生主管部门《病历书写规范》、卫生部颁布的《电子病历系统功能规范》、《电子病历系统功能规范与分级评价标准》和《电子病历基本架构与数据标准》建设要求，提供完整、标准、规范的结构化电子病历编辑器，覆盖本院各种医学文档的编辑。用于协助医护人员方便快速地生成病历文档资料，并结构化病历文档中重要的医疗信息。主要包括：住院病案首页与（附页）、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、手术以及手术护理记录单、出院记录（或死亡记

2、录）等。麻醉记录单、医嘱单、检验检查单（送外院的检查单也能进入电子病历系统查询）、护理记录单、麻醉术前术后访视记录单（实现住院病案内容全部电子化）。门诊病历完善项目，如不能完善不能进行以一步如收费功能。(1)实现全新的结构化病历编辑界面，病历内嵌结构化节点，并提供结构化节点编辑功能。(2)提供结构化节点关联字典功能，医生可通过单选、多选、控件编辑、有无选等多种快捷方式实现对节点的编辑。(3)提供动态模版关联技术，即能够智能化辅助病历书写，又能够使病历结构化逐步细分。90收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档(4)提供病历节点信息共享技术，凡是病人唯一信息，可在

3、任何病历中共享，保证病历数据的一致性，提高病历书写质量。(5)提供信息节点片段引用功能，通过快捷方式可快速引用信息节点相关的片段。(6)提供查看及引用历史信息节点功能，对于多次就诊的病人，书写病历时，可随时调阅当前节点在既往就诊时产生的数据，比如医生在写主诉时，可通过快捷方式快速调阅病人既往就诊主诉，并可方便的引用既往主诉。(7)提供医生自己编辑结构化片段功能，医生可引用标准信息节点编辑个人或科室结构化片段。(8)提供多次手术病人结构化数据自动分组功能，满足首页手术信息自动获取。(9)提供诊断结构化录入功能，可通过多种途径录入结构化诊断，如提供自定义诊断和标准诊断的

4、对照、可视化诊断查找等，系统可进行模糊匹配快速定位诊断。(10)提供诊断导入功能，不同类型的诊断可直接引用。对设定的重点诊断疾病和技术项目可以进行监控。(11)提供护理体征数据的结构化引用功能，如病人体温、脉搏呼吸等数据的结构化引用。(12)提供医嘱数据的结构化引用，医生可直接引用医嘱数据作为病历书写的一部分。(13)提供LIS、PACS结构化数据的引用，可自动过滤异常值，PACS引用包括报告图片引用等。对现有的LIS、PACS进行改造，将其集成到电子病历中来。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档(14)提供科室自定义诊断维护功能。（15）现有的PACS、L

5、IS是与HIS进行接口，电子病历分级要求建成以电子病历为核心的临床信息系统，电子病历中，要直呈献医技报告。（16）现有的医技系统进行改造。信息系统能自动识别、提示危急值。检查、检验系统能通过网络系统及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。（17）疑似传染病通过网络系统上报并及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（18）所有的用药记录在出院与转院时归入其病历留存。（19）三级医生会诊记录单与电子病历结合，同时自动生成报表。（20）临床路径和单病种质控实现实时监控，质量数据自动生成。质量指标自动评价。（21）

6、每月科室报表实现本院HIS系统内直报。（22）实现预约信息报表上体现患者电话、预约时间、预约医生的集中体现。医生、主任、医务科可以实现权限管理。特别是临床路径中的病种复诊实现强制性电子预约。（23）正畸、种植、修复、及显微根管患者照相采集资料的存储、调阅功能1.结构化模版编辑器结构化模版编辑器，提供符合结构化模版编辑特点的可视化结构化编辑功能，管理人员可对结构化病历中的节点进行各项特性的配置。(1)具有按照卫生部《电子病历基本架构与数据标准》要求的标准数据元库，数据元管理符合数据组分组要求，可在标准数据元基础上进行扩展。(2)具有统一的字典管理功能，标准数据元值域代

7、码维护功能，使医院数据形成统一标准。(3)收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档具备标准数据元与医生实际使用信息节点映射功能，能够很好地处理标准数据元与信息节点之间的表达差异。(4)具备模版导入导出功能，已经编辑好的模版可进行导出备份。(5)模版维护可按照病种、科室分类，方便专科结构化模版制作管理。(6)具有片段维护功能，可维护标准化结构化片段。(7)结构化信息节点编辑提供单选、多选、有无选、操作控制等编辑功能，支持医生快速录入。(8)可对信息节点字典选项按照不同病种进行分发，既能够字典统一，又能够方便医生选择。(9)提供可视化快速信息节点插入功能，支持模