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1、心衰病人女性,35岁,因发热、呼吸急促、心悸2周入院。病人于七八岁曾因常患咽喉肿痛而作扁桃体摘除术。16岁屡有膝关节肿痛史。4年前病人开始于劳动时自觉心跳气短,近半年来此症状加重,同时出现下肢水肿。1月前,曾在晚间梦中惊醒,气喘不止,经急诊抢救好转而回家。近两周来,出现怕冷发热,咳嗽,痰中时有血丝,心悸,气短加重。*体检:脉搏160次/分，呼吸32次/分，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)。重病容，口唇青紫，半卧位，嗜睡。颈静脉怒张。心界向两侧扩大，心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音，肺动脉第2心音亢进。两肺有广泛的湿罗音。腹膨隆，有移动性浊音。肝
2、在肋下6cm，脾在肋下3cm。指端呈杵状。下肢明显凹陷性水肿。实验室检查:红细胞3.0*1012/L，白细胞18*109/L;中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。痰中找到心衰细胞。尿量每日300--500ml。有少量蛋白和红细胞。尿胆原(2+),血胆红素31umol/L(每日1.8mg)。血浆非蛋白氮25mmol/L(35mg/L)。住院经过：入院后立即给予抗生素，洋地黄和利尿剂治疗。于次日夜晚出现呼吸困难,病人烦躁不安，从口鼻中涌出泡沫液体，经抢救无效死亡。问题(1)病人的原发病是什么?引起心力衰竭的直接原因和诱因是什么?简述其机制.(2)你认为病人发生了哪种类型
3、的心力衰竭?有何依据?(3)该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难?最后的死亡原因是什么?(4)根据该病人的病情,找出水肿发病机制中的依据.条件分析:1口唇青紫发绀2半卧位端坐呼吸3颈静脉怒张左心衰4心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音二尖瓣狭窄、关闭不全5肺A第二心音亢进肺循环阻力增大6两肺广泛湿罗音肺水肿7腹膨隆,有移动性浊音腹水8、杵状指→慢性缺氧，肢体末端Cap增生，扩张,血流丰富的软组织增生，肢端膨大。9、肝、脾肿大,肝细胞变性坏死,引起肝细胞性黄疸,可见尿胆原(2+),血胆红素31umol/L(正常＜17umol/L),但因血胆红素小于34umol/L,故为隐
4、性。10、尿量每日300-500ml,有少量蛋白和红细胞,血浆非蛋白氮25mmol/L(正常＜7mmol/L)→肾功能损害11、怕冷发热,咳嗽→感冒,上呼吸道感染12、16岁屡有膝关节肿痛史→风湿病2临床讨论一、特点1、病史中的特点：(1)中年女性；(2)长年风湿病史；(3)因发热，呼吸急促和心悸2周入院。2、体检中的特点：心动和呼吸过速；肺循环充血体征，体循环淤血体征；辅助检查:白细胞增高,中性粒细胞比例增高,提示有感染;肾功能不全。3病程中的特点:慢性心衰急性发作。4死亡的特点:病人于入院治疗的次日夜晚出现呼吸困难,烦躁不安,从口鼻中涌出泡沫液体,经抢救无效死亡。
5、5病理的特点。总结患者病史可归纳为2个特点：1、肺循环充血，体循环淤血表现明显；2、突然死亡。心衰的病因:1基本原因：心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全，从病理生理角度看:（一）原发性心肌损害：风湿性心脏病。(二)心脏长期容量及（或）压力负荷加重：（1）压力负荷（后负荷）过重：肺动脉第2心音亢进,可见肺循环阻力增加,射血障碍(2)容量负荷（前负荷）过重：心界两侧扩大，心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音，可见二尖瓣狭窄及关闭不全。2诱因：感染。*心衰类型1本病案中符合左心衰的临床表现:（一）症状1程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，
6、急性肺水肿。2咳嗽，咳痰。3心悸。4少尿及肾功能损害症状：尿量每日300-500ml，有少量蛋白和红细胞。（二）体征1肺部湿罗音。2心脏体征：慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大，第2心音亢进2本病案中符合右心衰的临床表现:(一)症状：劳力性呼吸困难。(二)体征：（1）水肿（2）颈静脉征（3）肝脏肿大：肝脏在肋下3cm（4）心脏体征：三尖瓣关闭不全所以,本病案是左心衰后肺动脉压力升高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。*死亡原因可引起突然死亡的原因很多，该患者需考虑以下几种可能：1、肺动脉栓塞：病程中患者WBC升高，淤血可导致体V血管和右心内壁血栓
7、生成和附着，若血栓脱落，则可能经血流至肺A，造成栓塞。2、心源性休克：严重心力衰竭时由于心输出量急剧减少，A血压也随之下降，组织灌流量显著减少，可陷入休克。病人入院时脉搏160次/min，死亡前出现呼吸困难，烦躁不安等休克症状，但病史中未提血压下降，故可排除休克。3、感染性休克：感染病灶,呼吸、心动过速度,血WBC和中性比例高，死前出现呼吸困难、烦躁不安等症状，但无明显血压变化,故同上排除。4、心肌梗死：长期心衰可使冠状A灌流量降低；同时长期淤血形成的血栓脱落可使管腔闭塞，造成冠脉流量急剧下降，因供氧不足心肌坏死。而病人存在心悸，呼吸急促，WBC升高
