内地居民往来港澳地区申请表(样表)示例

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1、申请编号条形码内地居民往来港澳地区申请表以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）身份证号码350101197902250063贴照片处近期正面免冠彩色照片相片大小：48×33mm头部宽度：21-24mm头部长度：28-33mm姓李名强性别男拼音姓li拼音名qiang民族汉出生日期1979年2月25日出生地福州政治面貌党员户口所在地福州市鼓楼区五四路399号所属派出所华大所家庭现住址福州市鼓楼区五四路399号联系电话059187093333单位名称福州市XXX有限公司职务经理单位地址福州市鼓楼区五四路599号联系电话05918709933

2、3申请类别往来港澳通行证签注前往地香港□澳门原通行证号码：有效期至：年月日签发地：申请签注种类□探亲□商务□团队旅游□个人旅游□其他□逗留□3个月一次在香港或者澳门逗留不超过14天□3个月多次在香港或者澳门逗留不超过自首次进入之日起90天□3个月一次□3个月多次□1年多次每次在香港或者澳门逗留不超过7天□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次每次在香港或者澳门逗留不超过7天□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次每次在香港或者澳门逗留不超过14天

3、多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发港澳亲属姓名李文性别男出生日期1982年8月8日港澳身份证号码R070185(9) 与申请人关系兄弟家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭住址妻子王艳28福州市XXX有限公司福州市鼓楼区五四路399号儿子李真2无福州市鼓楼区五四路399号申请人声明本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。申请人签名：李强委托人签名：2010年1月1日取证方式□邮政速递□到公安机关领取邮寄地址福州市鼓楼区五四路399号收件人姓名邮政编码联系电话李强350003

4、059187093333以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所意见申请人所填各项内容：□属实□不属实法定不批准出境的情形：□不属于□属于申请人赴港澳地区：□同意□不同意不同意的理由是：负责人（签名）：（单位公章）联系电话：年月日备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意见。2、法定不批准出境的情形是：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（3）被判处刑罚正在服刑的；（

5、4）正在被劳动教养的；（5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理部门意见受理人（签名）：受理日期：年月日审批部门意见审批人（签名）：审批日期：年月日加急审批栏审批人（签名）：审批日期：年月日备注申请表中有“□”的栏目，请在相应项划“∨”公安部出入境管理局监制