急性腹痛的问诊程序技巧.doc

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1、急性腹痛的问诊程序技巧急性腹痛，可由腹壁，腹膜，腹腔内脏器功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内，外，妇，儿，皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急，病情重，变化快，病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明确，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹，不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问问诊是接诊

2、急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的，真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？1.必须要程序化。也就是说问哪些内容，先问哪些，后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了我们什么也得不到。这里的“提前”是指我们平时就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。2.言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间，疼痛的部位，性质，伴随的症状，继往病史

3、等。首先我们要谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子痛。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只要48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子痛从什么时候开始的？如果这样问我们可以得到三种答案：(1)能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且

4、开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔，破裂，梗阻等引起。(2)说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛轻的病人。以后疼痛可逐渐加重。多见于炎症性疾病(3)说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃饭，睡没睡觉帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如

5、果我们继续问，在昨天下午四点一前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就痛得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8，9个小时。这是我们临床经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是初始时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话：（1）肚子痛从什么时候开始的？（2）在那以前痛不痛？（3）确实吧痛嘛？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前痛不痛？答：昨天晚上就

6、有点痛，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前痛不痛？答：不痛。问：确实一点也不痛吗？答：一点也不痛！好，现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。1.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为腹痛的部位往往代表这病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及一下几个方面：初始的地方，最痛的地方，固定在哪，转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡，胆囊炎，胆石症，胰腺炎等。最痛的地方有时是病变部位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最

7、痛支出仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定在右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病，肝胆疾病，膈下疾病，结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎，右胸膜炎，右侧带状疱疹等，而不会考虑左侧肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹等，乙状结肠病变，宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另一个部位，这就是我们常说得转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点文末、我们也可以确定病变所在，譬如如果是

8、转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛文末可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也又被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过，本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移