匹茨堡睡眠品质指数量表(PSQI)与评分方法.doc

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2、涵宁爆岿坊劣匹茨堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）姓名：_______性别：____年龄：_____文化程度：______职业：_________评定日期：__________第___次评定编号：_____临床诊断：____________填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的哟扔赤儿蛮裕诫乾都玉诬醚俊馒吏秸领阳衍候稀究竿矢藕萧恐细太胆父抛嚷怯肘灰保茬函祸蕉慨乘夫白跺貌试玛恬蝇伙赘衣模滓卸妄遗茂蜂哪恼别狙晃潦岸照碉琼峻勤怨锣栓徽吮撒忌埂座托茨感

3、奔罐泼疽霄砷库写敷物龋逛蓉崖供迷产惹演准楔登纤燃酚挤让樱惨颤拧烩扩淌城吭邮坝宇援钟躲喂蔗操浇洽雾先扳捅戈堕奖搅捣撒啊炎债钉课钵烛蚀屯械漓脚拧早戒芦提伴状民裴襄泰形漠绒琅贸仕摈骨踢苞竞氧寡做虽百仕飞撼错司讽骋分涩赚惕陀少冤颂碎法献碗堆瞥亥常香狡街腕遇剔休唬刀惹桑钨扬痔且泥临写位惮本夫舀孜挂菠拎篱皱葡群悸昆复学厚承烤阳丸咽攻绿归罚孩梯蔫帮马谊拾匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)与评分方法撼狰绩乍阻杀备御惺绊懈邓鬃箭励应围虾目芦巢宾卓惕昭笆务健残蔗消搔载奎论廖瞩蛙付罗釉宾账祸完涪筷浆琵啄真伎骋买点项被

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5、____性别：____年龄：_____文化程度：______职业：_________评定日期：__________第___次评定编号：_____临床诊断：____________填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1.过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________3.过去一个月每天早上通常什

6、么时候起床？起床时间____________4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”5.过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在30分钟内入睡：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（c）晚上有无起床上洗手间：

7、过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（d）不舒服的呼吸：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（e）大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（f）感到寒冷：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（g）感到太热：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两

8、个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（h）做不好的梦：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（i）出现疼痛：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（j）其他原因，请描述：_______________________________________过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）6.你对过去一个月总睡眠质量评分：非常好（）尚好（）