定点医疗机构银行信息变更表.doc

定点医疗机构银行信息变更表.doc

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1、定点医疗机构银行信息变更表医疗机构编码:原医疗机构名称:是否移交信息科申请变更现医疗机构名称:原银行开户名称:原银行帐号:原开户银行:变更后信息如下(必填):银行开户名称:银行帐号:开户银行:联行号:医疗机构地址:经办人姓名及联系方式:备注:1、本表仅作为医疗机构银行信息变更依据,内容手写或修改视为无效;2、开户银行需确认到支行或分理处;3、本表需经办人手写签名及加盖医疗机构公章;4、A4纸张一式两份,交医保财务科、监审科备案。经办人签名____________单位公章___________

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