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定点医疗机构银行信息变更表.doc

定点医疗机构银行信息变更表.doc

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定点医疗机构银行信息变更表.doc_第1页
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1、定点医疗机构银行信息变更表医疗机构编码：原医疗机构名称：是否移交信息科申请变更现医疗机构名称：原银行开户名称：原银行帐号：原开户银行：变更后信息如下（必填）：银行开户名称：银行帐号：开户银行：联行号：医疗机构地址：经办人姓名及联系方式：备注：1、本表仅作为医疗机构银行信息变更依据，内容手写或修改视为无效；2、开户银行需确认到支行或分理处；3、本表需经办人手写签名及加盖医疗机构公章；4、A4纸张一式两份，交医保财务科、监审科备案。经办人签名____________单位公章___________

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