手术病人评估课件.ppt

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1、手术病人术前评估石洞中心卫生院张云海2015年9月术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。综合评价病人的手术耐受力可以归纳为二类：耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。一、体能状态病人的体能状态也是很重要的

2、指标，通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大活动能力。现用代谢当量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。良好的体能状态，体能活动一般可大于7METS；中等体能状态为4~7METS。若METS小于4则提示病人体能状态差。由于METS与病人体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的METS值（表61-4）。代谢当量的计算体力活动METs休息1.00户内行走1.75吃、穿洗漱2.75平地行走100~200米2.75轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等3

3、.50整理园林如耙草、锄草等4.50性生活5.25上楼或登山5.50参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、保龄球、双打网球、投掷垒球、足球6.0参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球7.5重体力活动如搬运重家具、擦洗地板8.0短跑8.0二、外科手术危险性不同的外科手术类型会对病人产生不同的应激反应而产生不同的影响。如老年急诊病人行腔内手术可能伴有大出血或体液丢失，因此属高危。而血管外科手术不仅对病人血液动力学影响大，且常伴有冠心病或术前存在心肌梗死。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围手术期发生心脏原因

4、并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。手术种类与危险程度分级三、术前评估—心脏病依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合

5、征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。Ⅲ级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。术前评估指南1996年美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）认为根据病人的危险因素、体能状况和外科手术的危险性，对非心脏手术病人围手术期心血管评价提出了指南。指南认

6、为根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。可作为判断和处理病人的依据。术前评估指南心血管疾病临床危险因素分级：（1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。（2）中危①心绞痛不严重（稳定性）；②有心肌梗死病史（超过一个月）；③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（

7、需胰岛素治疗）。⑤慢性肾功能不全；（3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。心脏病病人非心脏手术的心脏危险性评估2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术。四术前评估—高血压高血压病人进行手术前应对其病情

8、作出客观评估。1999年出界卫生组织制定的治疗指南中认为高血压病的危险除与血压水平有关外，还与心血管危险因素有关。主要危险因素有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、绝经期女性、有心血管家族史、靶器管损害如左心室肥厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。参与以上原则上，指南中将病人分为三组。（一）低危组男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性