输血反应报告单.doc

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1、输血不良反应报告单填报说明：凡输血发生严重不良反应者，由经管医师（值班医生）填写报告单一式两份，一份置于病历内，另一份及时送交本院输血科。医院名称科室病房床号患者姓名性别年龄住院号门诊号主要诊断：输血史□有□无输血不良反应□有□无妊娠史孕次产次输血品种□红细胞悬液□浓缩血小板□血浆□全血□其它血型□A□B□AB□O□其它RH□阴性□阳性患者与供血者的关系□无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其它输血前患者是否发热□是□否输血时患者是否处于全麻状态□是□否输血日期输血开始时间停止时间已输入量输血不良反应：发生时间：输

2、血过程中（开始输血小时），输血后天（或小时）临床表现：□发热□寒颤□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□咯粉红色泡沫痰□腰背剧痛□两肺大量湿罗音□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血处理：根据发生输血不良反应原因、症状轻重做相应处理，减慢输血速度或立即停止输血，观察剩余血液外观：将剩余血和血袋一起送输血科检测；并留取反应后第一次尿送检诊断：□发热反应□过敏反应□循环负荷过重—急性左心衰□肺水肿□溶血反应—血红蛋白尿□急性肾功能衰竭□弥散性血管内凝血□其他填写医师（上级医师）签名：

3、填报日期：输血科接到本报告单，应立即核对输血申请单、血袋标签，交叉配血报告单；观察血袋剩余血液的物理性状；进行输血常规项目的复查；血袋剩余血液及患者血液均作细菌学检验将本表填写完善后，经输血科主任签名，输血科备案，并将信息转往市中心血站以下内容由输血科填写血库接受报告单者签名：接受日期时间：供血者姓名血型储血号采血量血袋条形码