雷激 新型农村合作医疗的管理与费用控制课件.ppt

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1、新型农村合作医疗基金监管雷激近年来，随着国家不断加大对新型农村合作医疗的财政支持，目前新农合已经达到人均每年230元的筹资水平，按照全省6263万人参合测算，每年基金规模将达到144亿元。办好合作医疗的关键“六到位”政策到位、宣传到位、筹资到位、服务到位、管理到位、监督到位。六位一体，缺一不可！核心是：“公信度”（农民信任）政策－方案－管理－监督政策好，方案科学合理，没有良好的管理，政策＋方案＝0，所以管理是关键！没有监督的管理，管理往往会出偏差，影响政策的贯彻落实和实施方案的执行，所以监督是保证！管理与监督的重要性加

2、强管理、强化监督是保障提供质量优良、价格低廉医疗服务；兑现补偿承诺，方便农民报销；保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用，安全运行；保证农民受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。必须切实加强并持之以恒，千万不可掉以轻心！合作医疗启动难管理和监督更难实践经验在合作医疗制度实施的整个过程中，必须高度重视并切实加强管理和监督工作,只有这样才能保证新型农村合作医疗制度公平、公正、有效运行，取信于民，健康和可持续发展。合作医疗是否成功起码应具备的条件①基金全部用于农民医疗费补偿；

3、②重点解决大病医疗费用补偿；③农民报销及时方便；④促进卫生事业发展。实现“双赢”，农民受益、医疗机构受益“三满意”，政府、农民、医疗机构满意新农合领域犯罪的现状2007年-2010年，检察机关办理新农合领域犯罪案件67见，涉及129人，其中立案查办职务犯罪45人。呈现以下特点一、地区分布不均衡，主要集中在12个地区，有9个地区没有发现案件。二、案件数量和涉案金额逐年上升。2007年2件3人7.77万元2008年23件43人128.19万元2009年18件35人119.55万元2010年24件48人429.92万元三、案件

4、多为贪污案件和诈骗案件。截止2010年，法院共对113人做出有罪判决。其中，32人构成贪污罪，占28.3%；77人构成诈骗罪，占68.1%，仅有4人构成其他罪名，占3.5%。四、基层医疗卫生系统成为案件多发地带。涉案的129人中，仅基层卫生系统人员就有多达34人涉案，占涉案总人数的26.4%，其中基层卫生院长13人，占10.1%。五、共同犯罪多，往往发现一案挖出一窝。由于新农合报销涉及环节较多，因此多共同犯罪，67起案件，44件属共同犯罪，占65.7%。有负责联系、借用医疗证件、有负责购买、伪造就医凭证、还有利用权利为犯

5、罪分子提供便利。六、跨度时间长、次数多、社会影响恶劣。时间跨度在2年以上的有26件，占38.8%；57件属于多次做案，占85.1%；案例一、巴州区杨玉明等7人，2009年1-7月，采用伪造报销资料的手段连续做案39次，涉案金额答52.4万元；渠县巨光卫生院院长单斌，采用伪造病历、处方等手段，分8次套取基金14万元。七、手段多采取伪造病历、虚假延长住院天数、虚开药品等方式。八、犯罪主体多元化农民66人51.2%无业人员17人13.2%卫生院长13人10.1%卫生系统人员24人18.6%卫生局长3人合管中心主任2人渎职犯罪，

6、如**县卫生局长***、合管中心主任***，在任职期间未认真履行职责，导致基金损失71万元。原因剖析一、相关制度规定不健全。1、制度规定缺失；2、卫生院长的职责不明；3、经办人员身份不明，流动频繁。二、管理体制不够完善1、信息化建设滞后；2、财务管理混乱；3、证件管理不到位。三、经办人员素质不高、数量不足。四、参合农民法律意识淡薄。五、社会监督机制不到位参合人员因缺少知情权而丧失监督劝。各地公示制度执行不到位，农民对新农合基金的收支、具体的报销补偿不清楚。如何防范和杜绝一、健全新农合领域法律制度；1、建议启动立法工作；江

7、苏2、建议司法部门出台相关的司法解释。目前对诈骗新农合基金只能以普通诈骗定罪，不能体现特殊危害性，加大处罚力度，有利于震慑和打击犯罪。二、加大政策宣传力度。一是政策宣传，二是结合案例进行普法教育。使其常坏律己之心，常思贪欲之害，常除非份之想。三、完善管理制度，确保基金安全运行。（一）加强对组织机构监管1、基金监管要建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，充分发挥新农合领导小组、新农合管理委员会、新农合监督委员会的作用。2、卫生行政部门、财政部门、新农合经办机构要分别履行和承担在基金管理中权责，形成科学

8、有效的职责分工和制衡机制。卫生行政部门负责部署经办机构完成基金管理工作，具体负责审核经办机构报送的各项收支事宜；向财政部门传递审核资料；与财政部门一起与基金开户行签订协议，控制基金支付等。财政部门负责新农合基金的专户管理。对新农合基金筹资进入财政专户、审核定点医疗机构的结付申请、或将专户中的基金拨付到经办机构的支出户