慢性阻塞性肺疾病随访表.doc

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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□-□□随访项目年月日年月日年月日年月日症状咳嗽咳痰呼吸困难其他体征口唇发绀哮鸣音/湿罗音下肢水肿其他生活方式指导吸烟支/支支/支支/支支/支运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次呼吸锻炼心理调整实验室检查血常规其他检查用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

2、药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□药物依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□转诊原因随访结果下次随访时间随访医生签名