肺栓塞-廖国平课件.ppt

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1、肺栓塞的诊断和治疗95861部队医院内儿科廖国平PE的发病机制及危险因素1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉凝血三要素(1)血管内局部损伤(2)高凝状态(3)血液淤滞血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性

2、。抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症PE的临床表现临床类型(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管阻塞所致（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全症状呼吸困难(90％),尤以活动后明显胸痛(88％),有两种性质,多

3、数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作咯血(30％)惊恐(55％)；咳嗽(50％)；晕厥(13％)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。体征一般体征：发热，呼吸变快，心率增加，紫绀呼吸系统：气管向患侧移位,可闻及哮鸣音和干湿罗音，胸膜摩擦音等心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、

4、纤细，肺透亮度增加栓塞部位肺血减少(Westermark征)未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～中量)X线胸片也可“完全正常”心电图多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断QRS电轴右偏，SIQIIITIII型，右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置，顺钟向转位至v5，完全性或不完全性右束支传导阻滞动脉血气PE的筛选方法肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常93％有低碳酸

5、血症86％～95％有P（A－a)O2增大后二者正常可能有助于排除较大的PE放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布者诊断价值受限超声心动图直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离

6、壁心尖部分CTPA增强CT造影可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率肺动脉造影目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物D-dimer浓度升高，对诊断PE敏感性高，但特异性差在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer，敏感性较高(＞99％)，多大于

7、500Pg／l。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人D-dimer特异性较差，尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人PE的诊断PE的分型PE的治疗溶栓治疗溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1．可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；2．有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。PE溶栓治疗的指征(1)大块PE(2)次大块PE？溶栓治疗的禁忌证绝对

8、禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证近期心肺复苏血小板<100，000/mm3妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变肝、肾疾病出血性疾病溶栓的时间窗为症状发作后