管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解课件.ppt

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1、第三节管理式医疗本节内容安排一、管理式医疗的概念和产生背景二、管理式医疗的组织形式三、管理式医疗的特点一、管理式医疗的概念和产生背景（一）管理式医疗的概念（二）管理式医疗产生的背景（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别（一）管理式医疗的概念管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量;服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。管理保健管理保健组织ManagedCareOrganization将

2、医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险linksprovisionandpaymentforservice;premiumchargedandfinancialrisksharedwithproviders按服务项目收费Fee-for-service(FFS)服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用Amethodofpaymentunderwhichtheprovidersispaidforeachprocedureorservicethatisprovidedtothepatient4治疗方案指南处方用药清单收费清单PriorAuthor

3、ization效果评估增加起付线增加共付率缩小保险范围PPOs增加患者信息保险公司临床决策服务提供者患者医疗博弈三角5管理保健发展的影响因素(1)对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵Governmentfailurestostemrisingexpendituresthroughpiecemealapproaches认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognizedproviderincentivestoutilizeserviceswithoutcostconsiderations医疗保险费不断上升Risinghealthinsurancepremiums6

4、管理保健发展的影响因素(2)医疗保健的成本问题影响国际竞争Healthcarecostsaffectingglobalcompetitiveness其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用Othercostdrivers:AIDSepidemic,poverty,substanceabuse缺乏测量成本与质量之间关系的手段Absenceofcosttoqualityrelationship7管理保健的基本原理将医疗服务的提供和支付相结合Linkshealthservicesprovisiontopayment基于人群而不是个人的偿付机制Population,notin

5、dividualbasedreimbursement预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险Pre-payment,financialrisksharingbetweenprovider,insurer扭转医生在处方决策方面的激励Reversesproviderincentivesforutilization8美国的医疗保险市场美国的商业健康保险在二战后期发展迅速1940：1200万人1956：7660万人1970：15880万人1980：18700万人2007年有20200万人，67.5%的美国人拥有商业保险，其中17740万人，59.5%是由雇主提供的；另有8300万人被政

6、府举办的医疗保险覆盖2007年有4700万人没有被保险覆盖9美国的医疗保险市场70年代，医疗保险主要是通过保险公司和BlueCross和BlueShield（“Blues”）美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并。1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开始转为营利性2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在29个州控制1

7、/3以上的团体险市场10美国的医疗保险市场70年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（self-insurance）；HMOs，PPOs，POS等思考：大型公司自己举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（creamskimming）11美国医疗保险市场的特征大量人口无保险4810万人没有任何医疗保险（MEPS,2004）1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（2003）技术变化与医疗费用高涨对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆参保者总希望用最好的，竞争使得医疗