肩锁关节脱位课件.ppt

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1、肩锁关节脱位的手术治疗进展广西中医学院附属瑞康医院黄有荣肩锁关节脱位的传统治疗以保守为主，但对完全性脱位及陈旧性脱位往往不能奏效，因此手术治疗至关重要，本文就近年来国内外常用手术方法及术式的改进作一介绍。一、解剖特点肩锁关节的稳定由3部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由喙突至锁骨的喙锁韧带。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，亦可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。二、损伤分类临床

2、传统习用’Tossy分类法，突出影像学特点，实用性强。Ⅰ型：X线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；Ⅱ型：应用X线片示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：X线片示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。近年来多用Post分类共分为6级:I级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；Ⅱ级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，常引起半脱位；Ⅲ级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；Ⅳ级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤

3、，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤；V级：锁骨向后脱位，位于肩峰的后面；Ⅵ级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。此分类法倾向于病理解剖，更详细、准确。三、疗效标准多数作者采用Lazzcan0标准：优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180º，自觉力量减弱。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。Karlsson将术后疗效分为ABC3级：A.不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙<5mm；B.满意，病人诉微痛、功能受限

4、，肌力中等，肩活动范围在90º~180º，X线片示肩锁关节间隙在5~10mm；C.差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆<90º，X线片示肩锁关节仍脱位。四、手术方法早期手术以复位固定为主，现多重视喙锁韧带的修复与重建。手术步骤：（1）肩锁关节内清除，或锁骨外侧端切除；（2）复位并有效固定；（3）肩锁、喙锁韧带修复或重建。；(1)肩锁关节复位固定术：克氏针钢丝张力带固定是AO推荐的固定方法。由肩峰向锁骨远端穿入1～2枚克氏针，环行钢丝做张力带加压固定，操作简便，固定牢固，符合力学原理，临床较常采用，优良率达95

5、％以上；Habernek采用特制Cr00k接骨板进行内固定，近侧用3枚螺钉固定于锁骨上，接骨板远侧呈尖端向上的钩形，钩住肩峰以固定脱位，其优点是固定牢固，但创伤较大，操作繁琐，钢板需特制。李京生报道其优良率(80％)不及钢丝张力带；李同生用带中小孔的松质骨螺钉沿导针由上而下将锁骨固定于喙突，1周即行锻炼，6～8周取钉，治疗14例，疗效均优；周成福介绍在锁骨与喙突上钻孔，钢丝环扎盘紧固定脱位，治疗14例，优11例，良3例。杨晓飞认为单纯钢丝固定而不修复肩锁韧带及周围肌肉，会引起肩锁关节的前后不稳定；杨茂清经皮用粗丝线缝合固定

6、肩锁韧带，总结l46例，优良率95．29／6；克氏针固定多在喙锁韧带重建时做复位后的临时固定，也有作者使用闭合穿针治疗完全脱位。袁文琪比较几种术式认为，单纯克氏针固定术后再脱位发生率极高(70％)。(2)喙锁韧带重建术：夏军、李宝和报道切断喙肩韧带肩峰端(带部分肩峰骨片)，并将其转移至锁骨上钻孔固定，肩锁关节用克氏针固定，术后随访优良率98％以上，喙肩韧带有足够长度和强度，内移后对肩外形及功能均无影响，是较好的替代材料；韩铭报道将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧

7、带。赵强则仅将附着肌肉腱性部分的喙突骨膜上移。黄公怡则在喙突移位的基础上，同时切除锁骨外侧端0.5～1cm，可预防术后肩峰和锁骨外侧端的摩擦和撞击，避免骨性关节炎的发生。喙突上移术优良率虽然较高，再脱位发生少，但手术损伤大，会产生新的畸形，故对陈旧性脱位较适用。早期手术常取大腿的阔筋膜制成筋膜条或用掌长肌腱重建喙锁韧带，创伤大，患者较难接受，术后效果也不稳定。随人工韧带等材料的发展，其优越性已被认可。陈爱民采用生物聚酯人工韧带、刘国栋采用碳纤维人工韧带、慕小瑜选用涤纶毡片对喙锁韧带进行重建，术后优良率均近100％，人工韧带

8、具有良好的生物相容性、柔韧性和强度，损伤小，且能避免2次手术，对青年及运动员尤为适用；另外，肱二头肌短头移位、锁骨远端截骨也作为非常规手术被采用。5．术后处理术后多采用Velpeau绷带固定或三角巾悬吊，固定时间需根据手术方式决定，一般2～4周去固定进行功能锻炼，8周以后取除内固定。