机动车驾驶员体检表3262372

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1、111一林红叶一霜染,一场秋雨一地寒。一栏落霞一处忧，一卷诗情一夕游。一渡飞瀑半山下，一行白鹤越峰翔。一竿怅惘一蓑远，一船离愁一帆行。一梦十年一回首，一丝垂纶一苇轻。一枕乡思黄花瘦，一雁独行一弓惊。机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名　性别　出生日期　国籍　身份证明名称　号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请/已具有的准驾车型代号　档案编号　照片邮寄地址　联系电话　申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、

2、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm)　辨色力红绿色盲□有□无（医疗机构章）视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否年月日听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢　下肢左下肢　右上肢　右下肢　双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请辗转异地一衫泪，曾记当年一伞轻。西子湖畔一相逢，断桥一诺金山漫。111一林红叶一霜染,一场秋雨一地寒。一栏落霞一处忧，一卷诗情一夕游。一渡飞瀑半山下，一行白鹤越峰翔。一竿怅惘一蓑远，一船离愁一帆行。一梦十年一回首，一丝垂纶

3、一苇轻。一枕乡思黄花瘦，一雁独行一弓惊。委托代理人信息姓名　身份证明名称　号码　联系地址　电话　申请人签字：医生签字：　　　代理人签字：　　　　　　辗转异地一衫泪，曾记当年一伞轻。西子湖畔一相逢，断桥一诺金山漫。