重症急性胰腺炎诊治指南课件.ppt

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1、重症急性胰腺炎诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组2006年版较2000年版本的改进强调腹腔间隙室综合症和爆发性胰腺炎术后创口出血的诊治临床诊断重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级I级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。

2、Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者。暴发性急性胰腺炎：经72h内充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者。病程分期1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。局部并发症急性液体积聚发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。影像学特征为无明显囊壁包裹的液体积聚。转归

3、：多会自行吸收，少数形成急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。分为：感染性胰腺坏死无菌性胰腺坏死增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺坏死诊断增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT有时可见气泡征。急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。胰腺脓肿发生于

4、急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。含极少或不含胰腺坏死组织，可区别于感染性坏死。治疗根据病程分期选择治疗方案(一)急性反应期的处理对因治疗胆源性急性胰腺炎梗阻：1.首选ERCP+EST+NBD,或联合LC。2.OC+CBDE.对胰腺受累明显者需加小网膜囊胰腺区引流。无梗阻：先非手术治疗，待缓解后尽早行进一步诊治。高血脂性急性胰腺炎病史：高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，服用能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3mmo

5、l／L易发生急性胰腺炎，需在短期降至5.65mmol／L以下。治疗：限用脂肪乳，避用升高血脂药物。使用小剂量低分子肝素和胰岛素血脂吸附和血浆置换。酒精性急性胰腺炎强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。其他病因高钙性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺功能亢进有关。对症治疗液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。注意晶胶比例。维护机体的氧供和内脏功能监测。观察腹内压变化。胰腺休息疗法禁食胃肠减压？抑酸抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。预防性抗生素应

6、用血胰屏障肠源性革兰阴性杆菌易位如喹诺酮类、三代头孢、碳氢酶烯类及甲硝唑，泰能。预防真菌感染：可采用氟康唑。镇静、解痉、止痛处理。中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注。皮硝全腹外敷营养支持肠内营养：时机、耐受性、优越性。肠外营养早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征暴发性急性胰腺炎争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若无条件手术，需积极创造条件。如机械通气、血滤等。腹腔间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔内压(intra—abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，当

7、IAP≥25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现ACS。是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。重症急性胰腺炎腹内高压发生率40％ACS的发生率40％腹内高压已经作为判定重症急性胰腺炎预后的重要指标之一。重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，肾脏(86％)。治疗方法和循证医学证据级别A级证据：开腹减压手术或腹腔镜减压手术；C级证据：(1)经皮导管引流，(2)血液滤过；E级证据：(1)生长抑素，(2)腹腔穿刺术，(3)保留胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复安、西沙比力、吗丁啉)

8、，(6)结肠动力药(新斯的明)，(7）利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌毒素肛门括约肌注射．手术仍然是腹内高