商务部关于实施外国投资者并购境内企业安全审查制度的.doc

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1、附件1外国投资者并购境内企业安全审查申请表申请人信息中文名称英文名称所在国家/地区注册地址主要业务范围（自然人无需填写）联系人姓名固定电话移动电话传真电子邮箱实际控制人信息中文名称英文名称所在国家/地区注册地址主要业务范围（自然人无需填写）被并购企业信息企业名称注册地址经营范围所属行业（按国民经济行业分类）所投资企业情况（是否存在外国投资者并购境内企业安全审查范围内的资产或股权）并购类型股权并购□并购非外商投资企业□并购外商投资企业□通过外商投资企业并购资产并购□设立企业购买资产或股权□购买资产设立企业□通过外商投资企业并购实际控制类型

2、持股50%以上□单个外国投资者□数个外国投资者持股50%以下□表决权影响权力机构决策□其他：（经营决策、财务、人事、技术等）并购领域□军工及军工配套企业，重点、敏感军事设施周边企业，以及关系国防安全的其他单位□重要农产品企业□重要能源和资源企业□重要基础设施企业□重要运输服务企业□关键技术企业□重大装备制造企业提交文件清单（可另附页）本申请人承诺以上所提供的信息真实、准确，所提交的文件和有关附件真实、合法、有效，复印件与原件一致，并对因提交虚假文件所引发的后果承担法律责任。签字（盖章）年月日22