主动脉瓣病变.ppt

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1、主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉根部病变主动脉瓣狭窄风湿性主动脉瓣狭窄钙化性主动脉瓣狭窄先天性二叶主动脉瓣主动脉瓣狭窄病因与病理解剖：1.风湿性主动脉瓣狭窄：是年轻病人主动脉瓣狭窄常见的病因，其病理改变首先是三个瓣叶的炎性水肿，淋巴细胞浸润和新生血管形成，然后瓣叶发生纤维化增厚，伴有交界处不同程度的融合，由于瓣叶游离缘回缩和僵硬，使瓣膜开口呈不规则性狭窄。主动脉瓣狭窄病因与病理解剖：2.钙化性主动脉瓣狭窄：即退行性改变，多发生在65岁以上的正常主动脉瓣的老年人，早期为胶原物质被破坏，以后钙盐沉积，可以累及瓣叶和瓣环，如果钙化不严重，其瓣叶尚

2、较柔和，功能尚正常，一旦出现严重钙化时，不仅引起瓣叶活动和交界处粘连，甚至可以发生瓣环，主动脉壁，二尖瓣前瓣钙化，其狭窄程度比较严重。主动脉瓣狭窄病因与病理解剖：3.先天性二叶主动脉瓣：大多数均发展称为钙化性主动脉瓣狭窄，少数发展为主动脉瓣关闭不全。钙化可以累及瓣叶，瓣环和交界区，往往呈菜花样团块，主动脉瓣呈裂隙状主动脉瓣狭窄病理生理：正常成年人的主动脉瓣开口面积为3-4cm2，一般当主动脉瓣口面积降至正常的1／3－1／4时，才发生明显的心脏血流动力学改变。一般认为主动脉瓣口面积小于正常而大于1.5cm2时,为轻度狭窄；瓣口面积0.75-1.5cm2时为中度狭窄；瓣

3、口面积小于0.75cm2时为重度狭窄。主动脉瓣狭窄病理生理：代偿期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收缩力增加，以克服左心室后负荷的增加而维持正常的心排量。失代偿期：左心室的肥厚不能维持左心室壁张力的正常,出现左心衰，冠脉缺血。肥厚心室使心室舒张期顺应性减退，出现肺水肿和左心衰竭。主动脉瓣狭窄临床表现和诊断：1.症状：左室代偿功能较强，出现症状前有一个较长的稳定过程，当瓣口面积小于正常的1／4以下时活动后出现典型的或部分的三联症：心绞痛，晕厥，充血性心力衰竭。主动脉瓣狭窄临床表现和诊断：2.体征：轻中度病人脉搏没特殊改变，重度病人脉搏细小，听诊的主要特点为主动脉瓣区（胸

4、骨右缘第2肋间）可闻及粗糙高调的收缩期增强的杂音。主动脉瓣狭窄临床表现和诊断：辅助检查：心电图检查：左心室肥厚伴ST段改变及T波改变。超声心动图检查：M型超声可见瓣膜增厚，可以区别是二叶瓣三叶瓣还是四叶瓣，观察瓣膜有无钙化及钙化程度。主动脉根部增宽，左心室室壁增厚。多普勒超声可准确的测定跨瓣压差。可鉴别瓣上，瓣膜，还是瓣下狭窄。主动脉瓣狭窄临床表现和诊断：辅助检查：X线检查：左心扩大。心导管检查：通过左心室导管检查可测定左心室和主动脉之间的压差，跨瓣压差25mmHg以下为轻度狭窄；25-50mmHg为中度狭窄；大于50mmHg为重度狭窄。一般病人不需要行心导管检查，

5、但对60岁以上的病人，主张无论有无心绞痛，术前均应行选择性冠状动脉造影，以了解冠状动脉有无病变。主动脉瓣狭窄鉴别诊断：主动脉瓣下狭窄，主动脉瓣上狭窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病主动脉瓣狭窄介入治疗经皮穿刺导管行球囊扩张狭窄的主动脉瓣：该方法对缓解一般性主动脉瓣狭窄具有一定作用，但对钙化性主动脉瓣狭窄的作用很有限，容易引起动脉栓塞。大多数患者在术后会发生再狭窄，故成人主动脉瓣狭窄应首选主动脉瓣置换术。经皮或经左心尖非体外循环下置入支架瓣膜：该方法目前还处于临床试验阶段，还存在支架瓣膜脱落，瓣周漏，冠状动脉开口堵塞，二尖瓣或动脉损伤，脑卒中等并发症问题。目前手术指证为高

6、龄高危不能承受体外循环者。主动脉瓣狭窄介入治疗主动脉瓣狭窄手术治疗手术指征：重度主动脉瓣狭窄。中度主动脉瓣狭窄同时需行升主动脉手术，CABG术或其他瓣膜手术；主动脉瓣狭窄合并下列表现可考虑手术：左心室收缩功能障碍，运动试验时有异常反映如低血压或心电图心肌缺血改变；主动脉瓣瓣口面积小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心动过速表现主动脉瓣狭窄手术治疗术前准备：维持循环和心律电解质稳定：重度主窄容易发生猝死或晕厥，以及室性心律失常。治疗心力衰竭：禁用洋地黄制剂，否则可以加重左室流出道梗阻，但当有心力衰竭同时伴有左室腔扩大时，可以应用。心律失常：心房颤动，

7、快速心房颤动应应用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及时发现合并心脏病：冠心病，升主动脉狭窄后扩张，老年性钙化性主动脉瓣狭窄合并颈动脉狭窄。主动脉瓣狭窄手术治疗主动脉瓣狭窄的主要方法是行主动脉瓣置换术，个别先天性主动脉瓣狭窄的婴幼儿可以考虑主动脉瓣交界切开术。常规方法是行胸骨正中切口。常规建立体外循环，对升主动脉狭窄后扩张明显者或需行升主动脉置换术者，应做股动脉插管。心肌保护基本方法是经主动脉根部灌注10_15mg/kg冷晶体停搏液，或左右冠状动脉开口间断灌注加冠状静脉窦逆行灌注主动脉瓣置换术主动脉瓣狭窄手术治疗主动脉切口一般有以下几种：横切口：在右冠开