医保政策应知应会内容.doc

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1、医保政策应知应会内容一、城镇职工医保政策（一）职工医保住院报销费用如何计算患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。（二）职工医保住院医疗费起付标准是多少？一个医疗年度内，第一次住院（含住院管理的特殊门诊），社区卫生机构和一级医疗机构的起付标准为400元，二级医疗机构和三级医疗机构起付标准为800元；第二次住院起付标准减半；第三次住院不再设起付标准。（三）职工医保住院费用报销比例是多少？1.一个医疗年度内，参保人员住院医疗费在起

2、付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，在职职工统筹基金支付比例统一按85%支付。2.参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，在职文革基残人员、退休人员比在职职工提高3%；退休文革基残人员、建国前参加工作的退休人员比其他退休人员提高3%。3、外转就医报销标准因病情需要转市外医疗机构住院治疗的，个人自付10%住院医疗费后，按相关规定报销。（四）职工医疗保险报销支付方式及最高支付限额是什么？1.职工医疗保险报销支付方式分为统筹基金和社会医疗救助保险支付。2.统筹基金支付：指一年内报销费用在15万元以内的部分，由医保中心统

3、一支付。统筹基金支付住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费最高限额为15万元/人·年。3.社会医疗救助保险支付：指一年内报销费用在15万元以上35万元以下的部分，由商业保险支付。社会医疗救助保险支付最高支付限额为20万元/人·年，符合社会医疗救助保险报销范围的医疗费用按90%报销。二、城乡居民医保政策（一）城乡居民医保住院报销费用如何计算？患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。（二）职工医保住院医疗费起付标准是多少？一个医疗年度内

4、，第一次住院（含住院管理的特殊门诊），二级医疗机构和三级医疗机构起付标准为600元；第二次住院起付标准减半；第三次住院不再设起付标准。（三）城乡居民医保住院报销标准是什么？1.住院报销标准住院（含按住院管理的特殊门诊）有效医疗费金额三、二级医疗机构支付比例一级、社区医疗机构支付比例起付标准以上至30000元70%75%30001元至60000元75%80%60001元至120000元80%85%2、生育医疗费报销标准自2015年1月1日起，定额结算城镇居民生育费用，其标准为：顺产1000元，剖宫产1500元。3、外转就医报销标准因病情需要

5、转市外医疗机构住院治疗的，个人自付10%住院医疗费后，按相关规定报销。（四）城镇居民医疗保险报销支付最高支付限额是多少？一个医疗年度内基本医疗保险最高支付限额为12万元。三、工伤保险相关政策（一）职工工伤保险最多开药天数是多少？职工工伤保险病人开药,根据《赤峰市工残人员医疗救治暂行管理办法》的规定，门诊开药一般不超过10天，出院带药量一般不超过15天，特殊情况不超过30天，且同类药品不超过2种（职业病3种）以上。。（二）工伤职工住院后什么情况下需审批？工伤职工治疗工伤一次住院费发生额超过两万元或住院时间超过60日，应填写《赤峰市医疗（康复

6、）特殊情况申报表》报医保科和区工伤股审批。（三）工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的疾病如何处理?工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的其他疾病所发生的医疗费用应单独记帐，工伤保险基金不予支付。（四）工伤病人入院后多少时间必须申报医保科？工伤病人住院24小时内由患者主管医师填写《赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单》向我院医保科申报，确认登记后报送区工伤股审批。四、医保其他政策及规定（一）职工和居民医保病人使用乙类药品怎样报销？乙类药品发生的费用单独计算，乙类药品由个人先支付10%后，再按医院级别的报销比例进行报销。（二）职工和居民

7、医保病人使用特殊检查（如CT、MRI）、特殊治疗如何报销？特殊检查、特殊治疗发生的费用单独计算，特殊检查、特殊治疗由个人先支付20%后，再按医院级别的报销比例进行报销。（三）医保病人入院后多少时间内必须刷社保卡？一般情况下24小时内必须刷卡，特殊情况下不超过48小时。（四）医保住院病人使用自费药品、材料、检查、超医保最高限价材料和床位之前应履行什么程序方可使用？医生必须先告知病人或家属并填写《自费项目告知书》签字同意后方可使用，工伤病人还需企业方负责人签字。（五）出院带药制度1.城镇职工和城乡居民医保病人出院带药有什么规定？（1）病历中必

8、须有详细记录。（2）带药量急性病不超过3天，慢性病不超过5天。（3）用药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品。（4）不得带肌注和静脉药品，同类药品不得超过2种，