单位信息(服务器所属单位基本信息).doc

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1、天威诚信设备证书申请表天威诚信设备证书申请表M/iTrusChina-MR-030-01客户信息机构名称(中文)*部门(中文)*机构名称(英文)*部门(英文)*域名信息通用名(主机名+域名)*技术联系人信息本机构授权(本机构正式员工)*为设备证书技术联系人，负责办理设备证书申请事宜和维护证书的生命周期。联系人电话（座机）*区号—座机号码+分机联系人电话（手机）*邮箱地址（Email）(用于接收数字证书信息)*@证书申请机构在此郑重声明：本机构保证提交给北京天威诚信电子商务服务有限公司的所有信息及认证资料均真实有效

2、，接受据此颁发的设备证书，保证遵守《天威诚信电子签名证书使用协议》中所明确的责任，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。加盖公章：日期：______________________注意事项：①此表中信息均必填项，此表需下载到A4规格的打印纸上，并如实、准确、清楚地填写。②技术联系人必须为是申请服务设备证书机构的正式员工，技术联系人被机构授权办理申请证书事宜及管理维护设备证书的生命周期。③证书生命周期包括证书更新、证书吊销和证书替换等维护工作。④此表在据此签发的证书服务有效期内有效。⑤此表和申请者提

3、供的认证资料的传真件与原件具有同等法律效力。⑥天威诚信保证对设备证书申请机构提交的所有信息予以保密。以下信息由北京天威诚信电子商务服务有限公司填写，客户请勿填写编号：证书年限1年期□2年期□其他□鉴别完成人签名完成时间签发完成人签名签发时间吊销完成人签名吊销时间替换完成人签名替换时间备注：北京天威诚信电子商务服务有限公司电话：400-666-3999