内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书.doc

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1、预约信息预约时间：20年月____日：患者类型：口门诊口住院诊查类型：口普通口无痛内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：目前诊断：口低危组口中危组口高危组医生已告知我的口食管口胃口结肠口直肠患有病变，需要在内镜下进行：口高频电凝切除口粘膜切除口粘膜下层膜剥离术治疗潜在风险和对策医生告知我内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的风险，有些丕堂见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我

2、检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何介入治疗都存在风险。2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中，后可能出现下列并发疰和风险，但不仅限于(1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜

3、撕裂。(2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。(3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。(4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。(5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消

4、化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。(6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。(7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。(8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。(9)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。(10)部分病例病变切除后由于之茼病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。(11)胃肠道准备所

5、造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。(12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。(13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影

6、响治疗效果。替代方案外科手术治疗缺点：创伤大、费用高、术后恢复慢。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1．我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。2．我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。3．我理解我的检查需要多位医生共同进行。4．我并未得到检查百分之百成功的许诺。5

7、．我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医师签名：日期：20年月日如果患者不施行本项特殊诊疗措施，患者可能面悔的风险是：结肠镜检查知情同意及授权委托声明经过医生详细告知，我已充分理解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我（同意）接受该检查方案，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的

8、风险。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整，在此特授权委托石河子市人民医院为我施行电子纤维全结肠镜检查。口患者口法定监护人口委托代理人口患者直系亲属（与患者的关系：）签名：日期：20年月日结肠镜检查拒绝声明经过医生详细告知，我已充分理解病情及不接受此项检查方案可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝纤维全结肠镜检查。并且愿意承担因不施行纤维全结肠镜检查而发生的一切后果，特此签字声明。口患者口法定监护人口委托代理人口患者直系亲属（与患者的关系：）签名：日期：2