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时间：2020-07-23
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1、×××项目安全预评价报告审查申请表一、建设单位情况单位名称单位性质详细地址邮政编码企业法定代表人电话传真联系人电话传真E-mail单位概况：二、建设项目情况项目名称项目行业建设投资(万元)项目建成后生产规模(产值或产量)项目建成后职工人数和专职安全员数项目预计试运行时间(年-月-日)项目预计正常投产时间(年-月-日)项目概况：三、项目可行性研究情况可研单位名称通讯地址联系方式资质证书号可研单位法定代表人姓名电话传真E-mail完成可研时间年月日可研情况说明：四、项目安全预评价情况评价机构名称通讯地址资质证书号
2、评价机构法定代表人姓名电话传真E-mail安全预评价报告情况评价组组长电话报告名称报告完成时间年月日评价结论：安全预评价机构：（盖章）年月日建设单位：（盖章）年月日
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