团体意外险定制计划询价单.doc

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1、服务热线CustomerHotlineService:4008002020团体意外险定制计划询价单团体保险投保书投保人资料投保人名称:行业类型:单位性质:单位地址:邮政编码:单位联系电话:单位E-mail地址:联系部门:联系人:传真:投保日期:付款方式:□电汇□支票单位总人数:参保人数（详见被保险人投保清单）险种选择和保费确认保险计划选择依据□统一标准□按职务级别划分□按工资划分□按工种划分□其他方式（详见）保险计划计划A计划B计划C计划D计划E保险期限保额/人费率保额/人费率保额/人费率保额/人费率保额/人费率险种：险种：险种：险种：备注：保险费合计（大写）：¥：保险

2、费负担比例：单位：%员工：%结算方式：□即时□月度□季度□半年度□年度缴费周期：□月缴□季缴□半年缴□年缴□一次性交清赔款支付方式：□现金□转帐□支票银行信息（此栏内容必须填写）开户银行：银行账号：户名：被保险人健康告知1、近一年内是否有因病不能全勤达10个工作日或需减轻劳动量的员工，是否有正在病假中或身体残障的员工？□是□否2、是否有患肿瘤、神经系统疾病、精神疾病、心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、性病、血液系统疾病、免疫系统疾病或肌肉骨骼系统等疾病的员工？□是□否3、是否有患有或曾患有乳房、子宫和卵巢等生殖系统疾病的

3、员工？□是□否请直接在“是”或“否”前面的“□”上打钩。任何被保险人健康告知中若有回答为“是”的，请填写《团体保险被保险人健康告知书》，并在《团体保险被保险人健康告知书》中详细描述疾病的诊断治疗经过。特别约定特别约定：（若无特别约定请注明“无特别约定”；若有，请在特别约定结束处注明“除此之外无其他特别约定”）投保人声明投保人声明：本单位及被保险人已经认真阅读并理解投保须知、所投保险险种条款，确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守。本投保书填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，保险公司可依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承

4、担保险责任，特此声明。投保单位联系人签名：投保单位盖章：年月日保险公司客户经理填写其它材料：人员清单张健康告知书张其它：销售渠道：管理机构：所属区部：客户经理签字：客户经理代码：签字日期：联系电话：