执业药师变更注册申请材料清单.doc

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1、执业药师变更注册申请材料清单序号材料内容接受确认申请人签字1《执业药师变更注册申请表》一式两份2原《执业药师注册证》原件3县级以上（含县）疾病预防控制机构出具的健康证明复印件4近期一寸免冠同版正面半身彩色照片3张5《执业药师继续教育登记证书》复印件6原执业单位出具的解聘证明原件或退休证、失业证复印件7《执业药师资格证书》复印件8执业单位合法证明文件复印件：①在药品经营企业注册，提交《药品经营许可证》副本及经营执照副本②在药品使用单位注册，提交《医疗机构执业许可证》副本及经营执照副本9当地劳动部门出具的《劳动合同书》复印件10已取得内地《执业药师资格证书

2、》的香港、澳门永久性居民申请在内地执业注册时，还须出具《台港澳人员就业证》、香港药剂师执照或澳门药剂师执照复印件，且执业单位应与《台港澳人员就业证》上所注明的用人单位相一致11申请材料真实性的自我保证声明：声明中应当包括所提交材料的清单及法人签字，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺行政许可申请人申请人：（公章）年月日行政许可机关承办人：年月日