北京大学一医院.doc

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1、北京大学第一医院科/内分泌科临床试验相关样本检测协议书甲方：科主要研究者:电话:联系人:电话:乙方：内分泌内科内分泌内科负责人：电话：内分泌实验室：电话：检测实验室专业主管：电话：项目名称申办方课题执行时间年月～年月检测项目名称预计测定例数检测项目单价（元）预计检测总费用（元）检测样本的采集与运输方式检验报告发放方式费用支付方式课题组以院内支票与内分泌内科结算，结算周期为：双方权利和义务甲方：1、向乙方提供课题任务书中的相关要求。2、到内分泌内科办公室做检测项目申报。3、甲方如果自采标本应保证样本的正确采集和保存方法，必要时向乙方咨询样本采集方法及采集

2、的注意事项。4、要求送检人员做好送检样本的登记。5、及时核对检验报告是否归档。6、做好检验申请单的保存、发放；不得将检验单用于非本项试验受试者；研究结束后研究者需要将剩余检验申请单交回内分泌内科。内分泌内科将根据剩余检验申请单进行经费结算。7、按时与乙方结算费用。乙方：1、负责检验申请单的发放、登记。2、负责样本的接收，并督促做好样本登记。3、负责报告的发放、结果查询。4、负责检测样本数目的统计。5、提供检测的仪器、试剂、方法、参考值和相关检测项目的室内质量控制结果。6、乙方对甲方的临床资料及检测数据具有保密义务，在甲方论文发表前，乙方不得以任何形式公

3、布相关资料数据。7、乙方应对检测数据进行妥善保存，保证数据可以溯源。8、乙方如要利用甲方的标本进行其他相关检测，需征得甲方同意，并对资料共享、实验结果的总结、发表等再次签署符合相关规定的协议，协议由双方负责人签字，科研主管部门盖章后生效。甲方：科主要研究者签字：科室主任签字：签章：日期：乙方：内分泌内科科主任签字：签章：日期：科研处负责人签字：签章：日期：