儿童呼吸道微生态特点.doc

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1、儿童呼吸道微生态特点深圳市儿童医院王文建呼吸系统通常以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道，上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。呼吸道可以理解为是一个与外界开放的盲管结构、内容物为空气，这就决定了呼吸道正常微生物群的密集度和多样性远低于胃肠道。由于呼吸运动菌群不断地经受吸入和呼出，经过进化和选择，使得具有比较强的对抗清除能力的菌群才能够在呼吸道定植。胎儿的呼吸道是无菌的，新生儿出生以后，由于呼吸道与外界相通，上呼吸道很快定植有各种微生物。刚出生的新生儿口咽部微

2、生物来源于母亲阴道，均为母体阴道的正常菌群。随着时间的推移，链球菌属已完全代替母亲产道来源的大肠埃希菌等细菌占据主导地位，出生28天(1个月龄)时，咽部定植细菌形成以甲型溶血或α溶血性链球菌为主要优势菌群（约占73%）、奈瑟菌为亚优势菌群（约占30%），包括由棒状杆菌属、葡萄球菌属、白色念珠菌、厌氧链球菌群和梭杆菌属组成的鼻咽部菌群，此时的这些菌群的组成已基本达到正常成人水平。鼻咽部的优势菌群对维持上呼吸道的菌群稳定起主要的作用，如甲型溶血性链球菌能够抑制肺炎链球菌和化脓性链球菌的过度生长，化脓性链球菌（A族β溶血性）能够抑制金黄色

3、葡萄球菌的过度生长，乳糖奈瑟球菌能够抑制脑膜炎奈瑟球菌的侵入和过度繁殖等。既往认为在声门以下的气管、支气管、肺泡是没有细菌定植的，但随着支气管镜检查获取下呼吸道标本如支气管肺泡灌冼液技术的普及和不依赖细菌培养的16SrRNA细菌基因测序技术的应用，目前发现在正常健康人的下呼吸道也有细菌定植，研究表明整个呼吸道菌群存在高度的同源性，下呼吸道菌群仅仅是上呼吸道菌群的一种延续，只是体现在生物量的不同，从上呼吸道到下呼吸道，菌群数量逐渐减少。鼻咽部肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌既是共生菌群，又是条件致病菌，是目前引起儿

4、童呼吸道和侵袭性感染如血流感染和脑膜炎的主要病原体，因此对这些菌在婴儿和儿童的定植及其影响因素受到极大的关注。正常情况下这些细菌受制于优势菌群，与宿主处于和谐平衡状态，对宿主不致病。但如果发生上呼吸道感染及由此使用抗菌药物治疗，则可以造成局部的菌群紊乱，某些细菌数量异常增加或移位，则引起感染，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌引起的鼻窦炎、中耳炎、化脓性扁桃体炎、肺炎、败血症、脑膜炎等。有学者对急性及反复呼吸道感染儿童的呼吸道菌群紊乱进行了横断面研究，发现急性呼吸道感染时患者口咽部菌群有定植异常，优势菌甲型链球菌

5、及奈瑟菌减少，而肺炎链球菌、克雷伯杆菌及念珠菌增多；反复呼吸道感染患儿的口咽部细菌定植明显高于正常儿，需氧菌以奈瑟菌和肺炎链球菌为主，厌氧菌以韦荣菌和消化链球菌为主。一项前瞻性纵向研究，观察了1年期间6～36个月儿童发生上呼吸道感染时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌在咽部定植的相互作用，发现肺炎链球菌与金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌与金黄色葡萄球菌之间存在着竞争性定植。一项前瞻性纵向研究观察了儿童在健康和发生急性中耳炎时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在咽部定植的相互作用，结果显示93%的中耳炎患儿有前驱的急性

6、上呼吸道感染，并且主要由病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒和腺病毒引起；而对慢性咽炎研究发现其特征性指标是群落内部紊乱，主要表现为种群抑制、群落紊乱、种群骚动、生境裸露等，却大多没有明确的致病菌。上述研究表明上呼吸道感染以后鼻咽部菌群的相互作用相当复杂，而急性呼吸道感染时病毒与细菌之间、病毒和细菌与宿主之间均存在程度不同的竞争性或协同性定植。国外资料显示，儿童及成人社区获得性肺炎（CAP）的主要细菌病原体为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，较早的国内临床流行病学研究显示我国儿童CAP的主要病原菌也是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；这与鼻咽部富含肺

7、炎链球菌和流感嗜血杆菌相一致，提示儿童CAP的病原体是鼻咽部定植菌群移位引起的。而不同年龄的儿童CAP病原体的分布特点与相应年龄阶段的鼻咽部定植菌群的组成是想符合的：新生儿早期鼻咽部的菌群主要来源于母亲的产道，定植菌群以革兰阴性细菌为主，病原体以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌（皮肤定植）多见；6个月～2岁婴儿肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是CAP的病原体，这与婴儿接触外界环境的增多有关。但近年来多项研究表明，儿童CAP的主要病原菌以革兰阴性杆菌占优势，特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。有学者推测国内儿童CAP中革兰

8、阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌占优势可能主要与患者在入院前已经广泛使用抗生素，特别是头孢菌素有关，广泛使用抗菌药物以后造成鼻咽部敏感细菌的减少或被消灭，而对抗菌药物不敏感的细菌则得以增殖，而病原体的变化是抗菌药物影响鼻咽部正常菌群定植的结