附表一医疗设备购置申请表

《附表一医疗设备购置申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期：拟购设备名称数量参考价（万元）参考厂家①②③购置理由业务需求：市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，见附表二）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见及签字党政联席会议意见见会议纪要函字{}号年月日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表二大、中型医疗设备购置论证报告申购科室科室负责人设备名称：国别：金额：型号规格：品牌：外汇：本科室现有同类设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医

2、疗、教学、科研工作中的作用：申购设备的经济效益预测：1.使用年限：年2.每周使用：小时；样品数；人次数：3.收费标准：元4.年经济收入：元(总收入、纯收入分析，还款能力分析)5.年维修，消耗费用估计：元6.计划启用日期：配套条件：1.房屋、水电等条件：2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：3.有无排污放射等问题，解决措施：4.有何特殊要求：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：维修技术力量的保证或维修途径：结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较：该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：主管部门意见

3、设备部意见：（附考察调研报告书）签名年月日财务部意见：签名年月日医学装备物资管理委员会意见：签名：年月日党政联席会议意见：见会议纪要函字{}号年月日附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室：填表日期：拟购耗材名称月需要量参考价（万元）参考厂家①②③购置理由业务需求：市场调研及询价情况（单价）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字{}号年月日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表申请科室：填表日期：拟购保

4、修设备名称数量参考价格（万元）推荐公司①②③购买理由业务需求：市场论证、调研及询价情况：（2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五）科室参加论证人员签名：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字设备维修科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字{}号年月日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告申请科室科室负责人设备名称规格型号使用日期价格本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：保修设备的

5、经济效益预测：1.使用年限：年2.每周使用：小时；样品数：人次数：3.收费标准：元4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析）5.年维修费用：元（不买保修）6.年保修费用估计：元主管部门意见设备部意见：（附考察调研报告书）签名年月日财务部意见：签名年月日医学装备物资管理委员会意见：签名：年月日党政联席会议意见：见会议纪要函字{}号年月日附表六医疗设备维修申请表设备名称规格型号生产厂家使用日期报修时间修好时间故障现象：使用科室：　　科室主任：　护士长：（以上为科室填写）维修材料名称规格型号数量参考价格备注维修方案：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　维修人员：最终维修结果：（材料

6、名称、数量、价格及维修费）维修材料名称规格型号数量价格（元）维修费（元）最终维修价格（元）维修人员：(以上为工程技术人员填写)维修后使用科室意见：负责人：年月日（公章）满意度优良差备注：设备维修科长意见：设备部长意见：设备主管院领导意见：医学装备物资管理委员及党政联席会议意见：见会议纪要函字{}号年月日附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：设备名称生产厂家规格型号使用日期材料（配件）名称型号材料（配件）报价最终定价故障描述及维修经过：维修工程师：参加议价人员及签名：记录：时间：附表八医疗设备外修（保养）议价记录表使用科室：设备名称生产厂家规格型号使用日期维修（保养）报价最终定价

7、故障描述及维修经过：维修工程师：参加议价人员及签名：记录：时间：定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日采购部门招标文件号招标文件名称合同号采购合同名称供应商代码供应商名称采购部门生产商　中文资产名称外文规格型号出厂编号附件　发票号采购价格￥数量　本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。科室负责人：采购员：技术检验部门部门名称外观情况　维修电话技术指标　保修期技术档案