急性心力衰竭临床诊疗指南急诊

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1、急性心力衰竭[概述]急性心力衰竭是各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心搏骤停。[临床表现]1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰。2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大；双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音，心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压可升高，但伴心源性休克时血压降低。3.辅助检查⑴动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期PaO2明显下降，PaCO2增高。⑵X线胸片：可见两肺大

2、片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。⑶血流动力学监测：左心室舒张末压增高，PCWP18-20mmHg出现轻度肺淤血，20-25mmHg为中度肺淤血，26-30mmHg时为严重肺淤血，＞30mmHg出现肺水肿。[诊断要点]1.根据病史及典型临床表现即可诊断。2.诊断标准⑴有引起急性左心衰病因。⑵发病急骤，突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓。⑶双肺可闻满布湿性啰音，心率加快，奔马律。⑷X线两肺大片云雾影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP＞18mmHg。[急诊处理]1.急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2.进行心电监

3、护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。3.静脉注射吗啡3-5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。4.维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量氧，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比，必要时行气管插管。5.使用利尿剂呋塞米20-40mg，iv，必要时每次4-6小时。6.使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5-10ug/min起始，5-10分钟增加5-10ug，常用50-100ug/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。7.增强心肌收缩力⑴

4、洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花苷0.2-0.4mg+5%GS20ml，缓慢静脉注射。⑵多巴胺或多巴酚丁胺：2-10mg/（kg.min）静脉滴注。⑶米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/(kg.min)静脉滴注。8.其他⑴氨茶碱0.25g+5%GS20ml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。⑵地塞米松10-20mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，减少回心血量，缓解支气管痉挛。⑶四肢轮换结扎止血带，静脉放血（不常用）等都可按病情需要采用。⑷药物治疗无效时，要早期使用主动脉内球囊反搏（IABP）。一、急性左心功能衰

5、竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度

6、监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查

7、项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人