收养登记申请书(示范文本).doc

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1、附录2申请文书（示文本）2-1收养登记申请书收养登记申请书20XX年XX月XX日收养登记申请收养目的：（举例：我们夫妇二人都很喜欢小孩子，但是婚后多年未育，故希望通过领养小孩使家庭更完美。/我们想要献爱心，为社会作贡献，希望带给福利院小朋友家庭的温暖，帮助他们更加健康的成长。）不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证：（举例：我们保证不遗弃不虐待被收养人，保证抚育被收养人健康成长。）其他有关事项：（无。）本人申请容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。收养人签名三收养人签名四XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日收养人情况姓名三（男）四（女

2、）出生日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日件号310XXXXXXXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXXXXXX国籍中国中国民族汉族汉族职业教师医生文化程度大学大学工作单位XXXXXXXX大学XXXXXXXX医院健康状况健康健康婚姻状况已婚已婚子女情况亲生子女（男）个（女）个继子女（男）个（女）个养子女（男）个（女）个亲生子女（男）个（女）个继子女（男）个（女）个养子女（男）个（女）个家庭年收入10万元人民币住址市XX区XX路XX弄XX号XXX室联系收养的收养组织名称无送养人情况（1）社会福利机构名称市儿童福利院单位地址市XX区XX路

3、XXXX号联系XXXXXXXX法定代表人XXX经办人XXX（男/女）经办人件号310XXXXXXXXXXXXXXX经办人职务收养业务科科长送养机构的意见同意收养人收养。/同意送养。（填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见）送养机构公章送养机构法定代表人签名：社会福利机构业务主管机关领导签名、盖章年月日贴法定代表人件复印件贴经办人照片送养人情况（2）姓名三（男）四（女）出生日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日件号310XXXXXXXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXXXXXX国籍中国中国民族汉族汉族职业教师医

4、生文化程度大学大学工作单位XXXXXXXX大学XXXXXXXX医院健康状况健康健康婚姻状况已婚已婚住址市XX路XX弄XX号XXX室市XX路XX弄XX号XXX室送养人与被收养人关系父女关系母女关系送养人的意见送养原因：（举例：希望让孩子有更好的发展；父母离异，不利于孩子成长等）同意收养人收养。（填写送养原因和是否同意收养人收养的意见）送养人签名送养人签名贴送养人照片被收养人情况（1）姓名XXX（男/女）被收养后改名为XXX出生日期2008年10月01日件号310XXXXXXXXXXXXXXX国籍中国民族汉族职业学生文化程度小学工作单位XX小学健康状况基本

5、正常婚姻状况未婚被收养前的户籍地或者捡拾地市XX区XX路XXXX号身份类别社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童（填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）被收养人情况（2）年满10周岁被收养人对收养登记的意见我愿意被XXX收养。签名未满10周岁被收养人按手（足）印收养登记询问笔录询问时间：询问地点：询问人：被询问人：记录人：询问容：（重点是被询问人的、年龄、健康状况、职业、经济和教育能力、

6、收养人、送养人和被收养人之间的关系、收养的意愿和目的、收养后的打算和计划如教育、医疗等。特别是对年满10周岁以上的被收养人应当询问是否同意被收养和有关协议容。）收养登记调查记录调查时间：调查地点：调查人：被调查人：记录人：调查容：（重点是被调查人的、年龄、健康状况、职业、经济和教育能力、收养人、送养人和被收养人之间的关系、收养的意愿和目的、收养后的打算和计划如教育、医疗等。特别是对年满10周岁以上的被收养人应当询问是否同意被收养和有关协议容。）2-2解除收养登记申请书解除收养登记申请书XXXX年XX月XX日解除收养登记申请事由：（举例：收养人和被收养人

7、关系恶化，无法共同生活，且被收养人已成年。/被收养人要求与送养人恢复父子关系。/收养人和被收养人未形成事实的收养关系，且被收养人已成年。/被收养人无法去国外与收养人共同生活。）本人申请容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。申请人签名三申请人签名四XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日收养人情况姓名三（男）四（女）出生日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日件号310XXXXXXXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXXXXXX国籍中国中国民族汉族汉族职业教师医生文化程度大学大学工作单位XXXXXXXX学校XXXXXXXX医院健康状况健

8、康健康婚姻状况已婚已婚住址市XX路XX弄XX号XXX室市XX路XX弄XX号XXX室收养人对解除