手术室护理病历.doc

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1、护理病历（一）术前访视1、患者一般情况姓名张永爱性别男年龄76岁床号18诊断脑膜瘤部位左侧顶叶手术名称开颅探查术麻醉方式全麻手术日期2012-4-122、术前宣教向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。3、身体状况T36.6R23次/分P80次/分BP128/69mmHg发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。4、既往史既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史

2、，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。（二）护理诊断及措施护理问题护理措施1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。（1）术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。（2）术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。（3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。2、有跌倒坠床的危险；与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有

3、关。（1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶（2）上床是注意搀扶，防止坠床（3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。3、有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关（1）洗手护士严格执行无菌操作（2）熟练配合，尽量缩短手术时间（3）防止患者体温过低，加强保温措施。4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。护理问题护理措施5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，

4、操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。（三）术后交接手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：1、病人意识清楚；2、病历及影像资料已随病人带回病房；3、各种管路保持通畅切勿脱出；4、病房护士签字。（四）术后随访访视时间2012-4-15术后第3天患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。