慢性肾脏病的分期及防治.doc

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1、慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病(chronickidneydiseasesCKD)已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。有关资料显示，我国CKD的患病率约9.4%。目前，慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态，即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。因此，加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会(NKF)公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了

2、CKD及其分期的概念。1.1.CKD的定义:慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损害（kidneydamage）或肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2持续至少3个月；肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查）异常。1.2.CKD的分期及防治目标（见表1）。表1.美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施（ml/min/1.73m2）1.肾损害伴GFR正常或升高³90CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2肾损害伴GFR

3、轻度降低60－89评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3GFR中度降低30－59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15－29综合治疗；透析前准备5ESRD（终末期肾病）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8-10ml/min，绝对指征为GFR<6ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10-15ml/min。CKD的概念一经提出即受到了广泛关注，它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病。CKD定义可以

4、促进CKD的早期发现，并且根据GFR诊断CKD，进行病情程度分级，从而制定相应的防治计划。CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具体肾脏疾病的诊断。2.慢性肾脏病的防治2.1.加强卫生宣教，筛查高危人群，重视早期防治众所周知，CKD发病率高，而早期临床表现不典型或没有症状。因此，加强各层面人群的卫生宣教和健康筛查对CKD的预防和早期治疗意义重大，具体措施有：①.对正常人群，宜清淡饮食、多饮水、戒烟忌酒；坚持锻炼、控制体重；定期检查尿常规、肾功能、肾脏B超等。②.对高

5、危人群（如高血压、高血糖、高血脂等）除了积极治疗原发病及改善生活方式外，更应加强尿常规、尿微量白蛋白及肾功能等的监测，以便早期发现肾损害。③.对已患早期CKD人群，给予及时有效的治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽量保护受损肾脏。其改善生活方式的措施包括：限制钠盐摄入（一般为氯化钠5-6g/d）；控制体重（体重指数(BMI)应<23kg／m2(女性)、<25kg／m2(男性)）；戒烟忌酒；另外，高血压、高血糖、高血脂及蛋白尿等既是导致CKD进展的危险因素，也是CKD常见的临床表现，必须积极加以控

6、制。2.1.1.控制高血压其降压的目标值是：尿蛋白定量＜1g/d者，血压应降至＜130/80mmHg；而尿蛋白定量≥1g/d者，血压应降至＜125/75mmHg。血压降至目标值能有效地减慢CKD的进展。有荟萃分析结果显示，收缩压小于110mmHg可能加重肾损害，因此血压也不宜降得过低。2.1．2.控制高血糖控制血糖使糖尿病患者血糖水平和糖化血红蛋白浓度达标，其目标值是：空腹90-130mg/dl，睡前110-150mg/dl，平均糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。对于CKD3－5期的糖尿病患者，由

7、于肾脏对胰岛素和口服降糖药物的清除下降，其发生低血糖风险增加，此时，应加强血糖监测，调整药物剂量，避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物。2.1．3.控制高血脂目前，关于慢性肾脏病患者是否需要用降脂药物还有争论，但已发表的一些他汀类药物试验研究显示，纠正高脂血症，可降低尿蛋白，延缓肾病进展。高危患者（动脉粥样硬化、糖尿病）需降脂治疗，无论CKD是轻度还是中度，应使血清胆固醇<5.7mmol／L,甘油三酯<1.5mmol/L,血白蛋白水平>40g／L；但对维持透析患者，高脂血症的标准可适当放宽，血胆固醇

8、水平保持在6.5～7.8mmol/L，血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L为好。2.1.4.控制蛋白尿蛋白尿控制的好坏与CKD的发展速度及并发症发生率的高低密切相关。MDRD和REIN研究的结果表明，对于蛋白尿1g／日以下的CKD患者，每年GFR下降速度为3～4ml／min；而对于蛋白尿3g／日以上的CKD患者，每年GFR下降速度达7—14ml／min。因此，降低蛋白尿，使蛋白尿达标是重中之重。尽可能使尿蛋白减至理想目标（＜0.3g/天），或明