平安保险个人健康状况告知书-PCNSOS.doc

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1、疾病住院医疗免除责任确认书因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：1、先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；2、被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；5、被保险人的整容或矫形手术；6、被保险人遭受意外伤害；7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；具体常见病种有：高

2、血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。被保险人声明本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除

3、并对该免责条款无任何异议。本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。卡号：姓名：身份证号：被保险人签字：年月日关于慢性病根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。其中“慢性病”是指拥有以

4、下两个或两个以上特点的疾病或伤害：（1）没有已知的公认的有效治疗方法；（2）永久的持续存在；（3）复发或可能复发；（4）需要缓解治疗；（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；（6）需要康复治疗或特别训练。截止2012-1-7，中国医疗保险指出慢性病种有如下60种：（1）慢性阻塞性肺病（2）慢性肺源性心脏病（3）支气管哮喘（4）高血压病（5）冠心病、心绞痛、心肌梗塞（6）慢性心力衰竭（7）心脏瓣膜病（8）心肌病（扩张型、肥厚型、限制型心肌病）（9）肝硬化（10）病毒性肝炎（11）胃食管返流病（含返流性食道炎、内

5、镜阴性食管返流病）（12）消化性溃疡（包括食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、残胃吻合口及鞍部溃疡）（13）慢性肾功能不全（14）肾病综合征（15）肾脏移植术后抗排斥药物治疗（16）慢性肾脏病（17）再生障碍性贫血（18）特发性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少症）（19）地中海贫血（20）类风湿关节炎（21）痛风（22）老年性骨关节炎（23）糖尿病（24）甲状腺功能亢进症（25）甲状腺功能减退症（26）系统性红斑狼疮（27）脑血管病（28）帕金森病（29）癫痫（30）肺结核（31）结核性脑膜炎（32）一氧化碳中

6、毒迟发脑病（33）各种恶性肿瘤（34）精神疾病（35）艾滋病（36）青光眼（37）黄斑病变（38）慢性葡萄膜炎（39）糖尿病性视网膜病变（40）慢性荨麻疹（41）慢性湿疹（42）白癜风（43）银屑病（44）围绝经期综合征（45）盆腔炎后遗症（46）骨质疏松（47）功能性胃肠病（48）强直性脊柱炎（49）慢性前列腺增生症（50）肝移植术后抗排异药物治疗（51）慢性胃炎（52）重症肌无力（53）风湿性疾病（硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、干燥综合征）（54）脊髓炎（55）骨髓增生性疾病（真性红细

7、胞增生症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症）（56）天疱疮（57）肝豆状核变性（58）桥本氏甲状腺炎（59）甲亢性心脏病(甲心)（60）慢性前列腺炎