山东省清洁生产审核验收申请表

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1、附件1：山东省清洁生产审核验收申请表企业盖章填表日期年月日企业全称企业住所及邮编联系人办公电话移动电话注册资本（万元）上年营业收入（万元）上年主营业务收入（万元）所属行业主要产品开展审核方式委托□咨询服务机构全称机构在企业现场工作量(人日)自审□开始审核时间年月完成审核时间年月企业是否被列入强制实行清洁生产审核企业名单？清洁生产审核过程中是否有限期治理项目？清洁生产审核过程中限期治理项目是否已完成？是□否□是□否□是□否□符合国家和山东省清洁生产相关产业政策，没有使用国家明令淘汰的落后生产工艺和设备，没有生产国家明令淘汰的落后产品国家明令限期淘汰的生产工

2、艺和设备情况明晰，并已列入整改计划是□否□是□否□县（市、区）经贸部门意见年月日(盖章)市经贸委（经委）意见年月日(盖章)填表人：注：企业将本表一式三份报送所在县（市、区）经贸部门，县（市、区）经贸部门报市经贸委（经委）二份，市经贸委报省经贸委一份（需由省经贸委组织验收时）。-2-附件2：现场验收签到表表1专家组姓名单位职务、职称专长签名注：“专长”栏填行业、环境保护、能源、（清洁生产）政策等，可复选。表2经贸及其他主管部门姓名单位职务签名表3被验收企业负责人姓名部门及职务签名-2-