实验室资质认定申请书.doc

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1、实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：江苏省质量技术监督局编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页，方式为第页，共页。3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称：地址（注册、办公不一请分别填写）：邮编：　　传真：E-mail：负责人：　职务：　

2、电话：手机：联络人：　职务：　电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　电话：1.4实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□其他□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1

3、计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权（依法授权的质检机构填写）首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收（依法设置的质检机构填写）首次□扩项□复查□其他□2.4获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：国家实验室认可证书编号：证书有效截止日：认可产品领域：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：

4、台（套）产权状况：自有□%租用□%合资□%4.3实验室总面积m2检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24.4多场所名称、地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随《申请书》提交的其他材料：6.1申报产品典型检测报告（按产品类别分别提供）　　　　　　　　　　　　　　　6.2质量手册（1份）6.3程序文件（1套）6.4其它证明文件（各1份）：6.4.1独立法人实验室：法律地位证

5、明文件（首次、复评审）6.4.2非独立法人实验室（首次、复评审）：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者任命文件6.4.3固定场所拥有或使用证明文件6.4.4检测/校准设备拥有或独立调配使用的证明文件6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明6.4.6管理体系内审、管理评审记录、报告6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）6.4.8二次监督评审合格证书(复评审)6.5《申请书》电子版式□□□□□□□□□□□□□□□□□7.希望评审时间：　2011　年3月　12　日8.实验室声明：8.1本实验室遵守《中华人民共

6、和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8.2本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港市开发区大浦化工区南环路第1页共8页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制

7、范围或说明序号名称一建筑材料1石灰1有效氧化钙和氧化镁合量《公路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）《公路工程无机结合料稳定材料试验规程》（JTGE51-2009）仅做简易测定方法2粉煤灰1细度《公路工程无机结合料稳定材料试验规程》（JTGE51-2009）《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》（GB/T1596-2005）2含水量3烧失量4比表面积3无机结合料稳定材料1含水量《公路工程无机结合料稳定材料试验规程》（JTGE51-2009）《公路路面基层施工技术规范》(JTJ034-2000)2击实3无侧限抗压强度4回弹模量仅做承载板方法5石灰

8、或水泥剂量6配合比设计4石料1含水率《公路工程岩石试验规程》JTGE41-20052毛体积密度3吸水率4单抽抗压强度5抗冻性5细集料1颗