二级综合医院评审细则(全).doc

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1、XX市二级综合医院评审细则XX市卫生局二〇一一年八月目录一、说明…………………………………………………………………………………………………………………………………………3二、XX市二级综合医院评审细则分值表………………………………………………………………………………………………4三、XX市二级综合医院评审细则一类指标………………………………………………………………………………………………5四、XX市二级综合医院评审细则二类指标………………………………………………………………………………………………61.执业与管

2、理……………………………………………………………………………………………………………………………………72.质量与安全……………………………………………………………………………………………………………………………193.知情与服务……………………………………………………………………………………………………………………………504.效率与效益……………………………………………………………………………………………………………………………………545.加分项………………………………………………………………………………

3、…………………………………………………………56说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；

4、二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。XX市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（40分）　　　　　　　　　　　　　　（五）教学与科研管理（20分）（二）组织机构管理（20分）　　　　　　　　　　　　（六）信息管理（25分）（三）人力资源管理（25分）　　　　　　　　　　　　（七）财务管理（25分）（四）医疗与应急管理（20分）　　　　　　　　　　

5、　（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）　　　　　　（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）　　　　　（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）　　　　　　　　　　（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）　　　　　　　　（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）　　　　　　（十五）输血质量与安全管理

6、（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）　　　　　　　（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）　　　　　　　　　（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）　　　　　　　　　（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）　　　　　（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　　（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　

7、　　　　（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）　　　　　　　　　　　　　　（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　　（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）　　　　　　　　　　（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）XX市二级综合医院评审细则一类指标1、医院核定并实际开放床位数应≥100张2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科（感染性疾病科）。

8、医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。5、医院消毒供应室必须经枣庄市卫生局验收合格。6、医院无发生重大安全责任事故一、执业与管理（200分）项目评价要素分