003多重耐药菌医院感染控制制度 (1)

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1、滑县新区医院多重耐药菌医院感染控制制度根据《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、卫生厅《关于转发卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫医秘【2008】）和《隔离预防技术规范（WSIT311-2009）》、《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》等要求，为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、监测的目标菌株：1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA

2、)2、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌、泛耐药肠杆菌科细菌4、多重耐药的鲍曼不动杆菌属5、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）6、多重耐药的铜绿假单胞菌二、多重耐药菌的监测与报告1、临床科室5临床医师在接诊感染性疾病患者后，应立即送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。正确合理使用抗菌药物。发现多重耐药菌医院感染散发病例时，应及时下达隔离医嘱，采取相应的隔离措施，并于24小时内网上直报感染办；若短时间内发生3例及以上同种病原菌感染病例时，应立即电话报告感染办。2、检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药

3、敏后，对多重耐药菌应在检验报告单上加盖“耐药菌”印章，若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种同源感染病例时，应立即电话报告感染办。3、感染办专职人员每天进入院微生物实验室网络系统，及时了解全院耐药菌感染情况，发现耐药菌感染病例及时电话或现场指导临床科室做好消毒隔离等工作，追踪隔离措施落实情况。对疑难患者组织专家进行会诊讨论，指导治疗。三、建立抗菌药物临床应用预警机制感染管理委员会、检验科、质控处和药事委员会应根据耐药菌监测情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。（一）对上述六种目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）及时将

4、预警信息通报医务人员。（二）对上述六种目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）提醒临床慎重经验用药。5（三）对上述六种目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，通过多种形式（如院内网、感染通讯、住院总会议、行政例会等）要求临床参照药敏试验结果选用。（四）对上述六种目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，及时将信息报告药事委员会、质控处、药事委员会，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。四、多重耐药菌的控制措施临床科室由科主任和护士长负责病区内的多重耐药菌感染患者的接触隔离措施的落实情况，监控医师和监控护士应

5、积极配合。1、正确患者安置：耐万古霉素的金匍菌感染患者单间隔离。其他多重耐药菌感染患者首选单间隔离；受条件限制不能单间隔离，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于O.8m。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、限制人员出入：医护人员相对固定，专人诊疗护理。3、隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离，应在床栏上或隔离房间门上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。4、正确使用防护用品：近距离操作如吸痰

6、、插管等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金匍菌感染应穿一次性隔离衣。5、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。5用后清洁消毒；其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。6、对患者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒7、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。耐万古霉素的金匍菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理。8、标本运送：密闭容器运送。9、解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈，即可解除隔离；对

7、耐万古霉素的金匍菌感染患者还需在连续两次（每次间隔>24小时）培养阴性，方可解除隔离。四、监督与处罚感染办专职人员不定期到临床科室监督指导多重耐药菌感染控制措施的落实情况，发现问题及时进行反馈，并请科室负责人签名。必要时对多重耐药菌感染的患者进行追踪监测，科室对多重耐药菌感染控制措施的落实情况将与绩效考核挂钩；没有认真落实多重耐药菌感染控制措施而造成医院感染暴发的，将由科室负责人承担相应的责任。院感科55