儿童牙齿涂氟防龋登记表.doc

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1、编号：☐☐☐☐儿童牙齿涂氟防龋登记表一、基本情况1.幼儿园：2.班级：3.儿童姓名：;4.性别：男=1女=25.出生日期：年月日二、口腔检查情况55545352516162636465161514131211212223242526☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐46454443424131323334353685848382817172737475恒牙乳牙A0无龋B1有龋C2已充填有龋D3已充填无龋E4因龋缺失X5因其他原因失牙F6窝沟封闭G7桥基牙/植牙--未萌牙12.乳牙龋齿数量（颗）：dt=13.乳牙充填数量（颗）：ft=14

2、.乳牙因龋失牙数量（颗）：mt=15.六龄牙萌出数量（颗）:16.六龄牙患龋数量（颗）:17.是否符合涂氟适应症是=1否=2三、涂氟执行情况16.是否涂氟防龋：是=1否=2检查人员姓名：检查日期：2014年9月日