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时间:2020-06-26
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1、编号:☐☐☐☐儿童牙齿涂氟防龋登记表一、基本情况1.幼儿园:2.班级:3.儿童姓名:;4.性别:男=1女=25.出生日期:年月日二、口腔检查情况55545352516162636465161514131211212223242526☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐46454443424131323334353685848382817172737475恒牙乳牙A0无龋B1有龋C2已充填有龋D3已充填无龋E4因龋缺失X5因其他原因失牙F6窝沟封闭G7桥基牙/植牙--未萌牙12.乳牙龋齿数量(颗):dt=13.乳牙充填数量(颗):ft=14
2、.乳牙因龋失牙数量(颗):mt=15.六龄牙萌出数量(颗):16.六龄牙患龋数量(颗):17.是否符合涂氟适应症是=1否=2三、涂氟执行情况16.是否涂氟防龋:是=1否=2检查人员姓名:检查日期:2014年9月日
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