自评健康评定量表及其计分方式.doc

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1、健康自评量表(SRHMS)（四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。1.您的视力怎么样？非常差1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好2.您的听力怎么样？非常差1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好3.您的食欲怎么样？非常差1_____2____

2、_3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好4.您的肠胃部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有5.您容易感到累吗？非常不容易1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常容易6.您的睡眠怎么样？非常差1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_

3、____9_____10非常好7.您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常疼痛8.您自己穿衣服有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难9.您自己梳理有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难10.您承担日常的家务劳动有困难吗？

4、根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难11.您能独自上街购买一般物品吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难12.您自己吃饭有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难13.您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_

5、____6_____7_____8_____9_____10无任何困难14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难15.您步行半里路有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难16.您步行三里路有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9__

6、___10无任何困难17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？根本不能1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难18.您与同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？非常差1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好19.您对未来乐观吗？非常不乐观1_____2_____3_____4_____5_____6_____7___

7、__8_____9_____10非常乐观20.您对目前的生活状况满意吗？非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意21.您对自己有信心吗？根本没信心1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常有信心22.您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全23.您有

8、幸福的感觉吗？从来没有1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有24.您感到精神紧张吗？根本不紧张1_____2_____3_____4_____5_____