医院急救中心转运病人协议书.doc

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1、医院急救中心转运病人协议书患者姓名______________委托人______________一、委托事项：委托急救中心救护车将患者从________________转送到_________________。二、服务内容：转运途中的病情观察及医疗救护。三、转送病人收费标准如下：本委托事项的用车服务超出120救护车的服务区域及服务范围，系特需服务，所产生的费用按浙江省物价局关于急救中心救护车收费问题的批复（浙价医﹝2012﹞303号）相关精神执行，双方按照协商确定价格的精神达成如下协议：1、救护车费：普通

2、监护型：4元/公里（均往返计费）。医生费用：每小时100元，不足一小时按一小时计算，超过一小时按二小时计算2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。四、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字1、（）我要求送往__________医院救治。（）我要求放弃治疗回家。2、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解。3、转运前先签订转运协议。五、救护车费用：人民币大写____________￥ _

3、___________          医生护送费用：人民币大写____________￥ ____________六、协议内容患者家属已充分了解，对以上费用无异议，同意履行该协议委托人签名_________________病人关系_____________年月日医生签名    _________________  年月日