处方调剂差错原因分析(鱼骨图).doc

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1、自动摆药机处方调剂差错原因分析药房管理因素药品因素药师因素医师因素药品信息传达不够缺乏培训和考核未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理药盒加药错误DTA外摆多摆、少摆或漏摆重复开处方对药品调剂差错的重视程度不足自动摆药机调配差错原因原因未制定有效的奖罚措施药品变更频繁未做好“四查十对”摆药机因素药品串包岗位轮转太快易碎的片剂和胶囊药品卡在药盒或传送带机器多摆、少摆或漏摆用法用量输入错误药袋破损或塑封不完全门诊及住院处方调剂差错原因分析药房管理因素药品因素药师因素工作时外界干扰注意力不够集中药品摆放位置改变缺乏临

2、床知识医师因素药品信息传达不够缺乏培训和考核未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理身体素质问题习惯性思维和习惯性操作易混淆药品无分开摆放或无警示标识拆零药品较多，摆放混乱贴错标签医师手写处方不规范，致收费人员收错重复开处方搭车开药选用的药物与诊断或用药人群有禁忌选用的溶媒不合适联合用药不合适或有配伍禁忌皮试药品未开皮试未做好“四查十对”对药品调剂差错的重视程度不足药品调配差错的原因未制定有效的奖罚措施取药秩序混乱因储存环境影响，出现不合格药品药品变更频繁发错病人工作强度大新人对岗位和药架不熟悉