人工气道的管理(2016年3月10日).ppt

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1、人工气道管理中国人民解放军第一六九医院谢菊香呼吸道解剖呼气——湿，热回收33°C30mg/L,85%RH25%的热量和水分在呼气时回收大部分是在鼻咽和口咽回收人工气道人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接纠正缺氧状态，改善通气功能和气道管理气囊上滞留物的清除010203主要内容气囊是否充放气气囊充气与压力监测气囊上滞留物的清除人工气道气囊管理气道净化定义气管插管气管切开吸痰前生理盐水滴入吸痰管、负压选择封闭式吸痰吸痰后评估人工气道种类上人工气道下人工气道人工气道口咽气道鼻咽气道气管插管气管切开气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管经口影响会厌的功能，患者

2、耐受性差管径相对较大，便于分泌物清除减少了医院获得性鼻窦炎的发生经鼻管径小，不利于气道及鼻窦分泌物引流易固定，舒适度好，易耐受易发生医院获得性鼻窦炎气管切开管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率气管切开早期选择气管切开，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，降低VAP的发生率，改善预后短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开人工气道损伤和破坏机体正常生理解剖功能吞咽受限，口腔分泌物和胃食道反流物受气囊阻隔滞留于上方，形成气囊滞留物气管插管气管切开缺点人工气道管理湿化气囊净化目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起

3、的并发症气囊管理--气囊种类注气后呈球形，与气管黏膜接触面积少，需达到较高压力才能使气道密闭充气后成椭圆形，与气管壁的接触面积较大，可以有效降低气管壁压力囊内压力等于大气压,当气囊口打开后，它能随外界大气压力而自动充盈低容量高压气囊高容量低压气囊等压气囊正常解剖低容高压高容低压气囊种类气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分与气道黏膜贴合紧密，减少气囊滞留物沿气囊缝隙下流的风险高容低压气囊气囊作用保持声门以下的气道封闭，防止漏气和误吸保证正压通气的有效完成气囊是否需要充气？气管插管气管切开或撤机气管导管的存在，影响咳嗽和吞咽，气囊需要持续充气以预防误吸将气囊完全放气或更换为无气囊气管套管部分通

4、过上气道呼吸，气道阻力降低神志清、自主进食、无呛咳中华医学会呼吸病学分会专家共识2014如果自主气道保护能力良好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管气管切开无需充气气囊充气方法与压力监测指触法充气ABCD最小闭合容量最小漏气自动充气泵气囊测压表测压注射器气囊充气方法-指触法用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，此法易导致过度充气的发生，即使有丰富经验的医师也不例外推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气气囊充气方法-最小漏气1听诊器置于气管处然后抽出气体从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止最小漏气技术方法234气囊内充气，直到听不到漏气声气囊充气方法-

5、最小闭合容量1听诊器置于气管处气囊内充气，直到听不到漏气声抽出0.5ml气体，少量漏气声充气直到吸气时听不到漏气声为止最小闭合容量技术方法234气囊充气方法最小漏气技术最小闭合容量技术气囊充气后吸气时有少量气体漏出减少潜在的气道损伤易发生误吸、导管移位、气囊上气管粘膜干燥；对潮气量有影响不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定易发生气道损伤气囊充气后吸气时无气体漏出气囊充气方法-最小闭合容量研究显示虽然使用最小闭合技术，但大部分患者气囊压力仍低于20cmH2O气管插管前8d内，气囊压力低于20cmH2O，导致误吸率明显上升，成为发生VAP的独立危险因素中华医学会呼吸病学分会不易常

6、规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术进行充气推荐意见气囊压力监测当气囊压超过30cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少，当气囊压超过50cmH2O时，血流完全被阻断维持套囊压力25-30cmH2O既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘等并发症，减少呼吸机相关性肺炎的发生气囊压力监测研究显示注气后4h气囊压力已开始下降，注气后6h气囊压力已明显下降，大多数需要补气至正常上限值中华医学会重症医学分会机械通气指南(2006年)建议，每天检测套囊压力3次，将人工气道套囊内压力保持在25-30cmH2O气囊充

7、气与压力监测-测压表法用手连接气囊指示球阀门时会出现漏气，研究显示每次测压后气囊压力下降约2cmH20，手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O气囊测压管内有积水时，气囊内实际压力较监测压力小，应注意观察并及时清理测压管内积水气囊充气与压力监测-自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，气囊压力＜20cmH2O的发生率明显低于手动测压表充气组气囊自动充气泵中华医学会呼吸病学分会应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O，