浅谈昏迷的中西医结合诊治

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1、昏迷的中西医结合诊治广西中医学院附属瑞康医院神经内科张永全一、概述昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。意识？——指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。意识障碍分度：嗜睡→昏睡→昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）昏迷——脑功能受到极度抑制→意识丧失、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射活动的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意识障碍的分级：嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界

2、刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒—睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。深昏迷意识完全丧失，对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，呼吸不规则。昏迷分级中昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避

3、动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。昏迷的解剖部位：1.中脑网状组织上行激活系统2.大脑皮层二、病因产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病原理亦有不同。基本上可分为——●颅内病变●颅外病变（一）颅内疾病颅内病损累及→脑干网状结构丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系→昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等颅内病变依范围和部位可分为：●幕上——间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变●幕下——压迫性、破坏性、缺血性、外伤●弥漫性——感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等（二）颅外病变1、缺氧-缺

4、血性脑病●缺氧（脑血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等●缺血（脑血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。2、代谢性脑病指感染、中毒等影响脑细胞代谢→昏迷。如：●肝昏迷●尿毒症●肺性脑病●糖尿病酮症酸中毒●低血糖●甲状腺危象●甲状旁腺功能减退或亢进●水电解质与酸碱平衡障碍3、外源性中毒药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接抑制作用，过量→昏迷。●化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇……●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……4、其他：体温调节紊乱——●中暑●高热●体温

5、过低（<32℃）●感染（败血症、急性中毒性脑病）●癌肿●子痫等三、诊断方法对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该——●询问病史●进行体检●选择必要的辅助检查重点了解——1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无发生，其异同和可能的联系（一）病史：重点了解——4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。（一）病史：1、体温：●过热——提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等而脑出血、SAH可→体温调节中枢紊乱→发热●高热无汗——是否

6、抗胆碱能药物中毒、中暑●过低——休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等（二）一般检查2、脉搏：●增快——感染性昏迷、心源性因素●细速、不规则——中毒、休克●缓慢——颅内压增高、心梗等（二）一般检查3、呼吸：●深而快——糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等●浅而快、发绀、鼻煽——肺炎等缺氧●深而粗、带鼾——脑出血●缓慢——吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等（二）一般检查特征性气味：●水果气味——糖尿病酸中毒●尿臭味——尿毒症●腐臭味——肝昏迷（二）一般检查特征性呼吸异常：◆过度换气后呼吸暂停——脑广泛病变◆潮式呼吸——天幕上占位病变

7、、两侧脑深部病变◆中枢神经源性过度呼吸——中脑和桥脑上部功能受损◆交替呼吸、长吸式呼吸——桥脑下部病变◆鱼嘴式呼吸——脑干下部损害/预后严重的征兆◆共济失调式呼吸（Biot呼吸）——延髓受损（二）一般检查4、血压：●升高——出血性脑血管病高血压脑病颅内压增高等●降低——休克心肌梗塞药物中毒甲状腺功能减退等（二）一般检查5、皮肤与粘膜：●潮红——感染、酒精中毒●樱红色——CO中毒●发绀——缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒●苍白——贫血、失血、休克●黄染——肝胆疾病或溶血●躯干上部蜘蛛痣——肝病征●瘀点——败血症、流脑、感染性心内膜炎●干燥——失水、中

8、枢性高热、糖尿病昏迷…（二）一般检查6、其他：注意——●头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出●心脏：杂音、心律、心率情况●肺部：啰音●