膝关节骨关节炎循证医学指南解读.ppt

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1、翁文杰南京鼓楼医院骨关节炎概述年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失OA双击添加标题文字中老年多见，女性＞男性好发于负重关节病因特点致残率高达53%临床表现症状体征血沉C反应蛋白关节液白细胞间隙狭窄软骨下骨硬化囊性变骨赘形成关节积液游离体疼痛僵硬肿大骨擦音（感）活动障碍X线实验室诊断标准123近一个月内膝关节反复疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC<2000/ml456中老年患者（≥40岁）晨僵≤30

2、分钟活动时有骨擦音（感）注：结合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。中国骨关节炎指南（2007）骨关节炎的治疗现状功能锻炼口服药物外用药物按摩、理疗支具关节腔注射关节镜清理针灸截骨关节置换OA无创有创美国骨科医师学会简介成立于1933年面向骨科医生的教育组织，活动包括年会、继续教育课程、出版等制定指南的目的提供最新的完整的循证医学信息提出建议供医生参考探讨未来的研究方向指南制定流程16位专家建议样本量>30随访时间≥4周>10000篇独立文献针

3、对性修改纳入分析初稿指南推荐等级的含义临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。有限中度推荐专家共识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治

4、疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐1推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2等级内容对于有症状的OA患者，如果体重指数超过25，建议减肥。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当

5、调整治疗方案。含义推荐3a等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用针灸疗法。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b含义内容对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐等级不确定推荐3c推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。不确定医生应根据自己经验

6、决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5推荐等级含义内容对于内侧关节间隙疼痛的OA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用氨基葡萄

7、糖和软骨素。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。和安慰剂的对比研究疼痛相关评估功能相关评估氨基葡萄糖无差异无差异软骨素VAS评分有差异无差异唯一VAS评分差异分析支持软骨素支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。不推荐的原因分析将功能改善作为重要评价标准疼痛改善有限以中等水平证据研究居多不推荐推荐7a推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推

8、荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。2013新增加疼痛的阶梯治疗强阿片类药物±非阿片±辅助非阿片类药物±辅助药物吗啡，芬太尼曲马多NSAIDs等弱阿片类药物±非阿片±辅助面临的问题双击添加标题文字疗效成瘾性优势需要副作用更小、作用更强的止痛药物？？？曲马多推荐原因--后续研究由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多