住院病案首页.doc

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1、医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院姓名：性别：□1.男2.女出生日期：年月日出生地：省（市）县籍贯：婚姻：□1.未2.已3.离4.丧偶民族：国籍：身份证号：职业：现住址：电话：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径：1.急诊□2.门诊□3.转入□4.其他□，入院日期：年月日时入院科别：病室转科科别：出院日期：年月日时出院科别：病室患者住院天数:天门（急）诊诊断：入院时病情：□1.危2.急3.一般入院诊断：入院诊断日期：年月日住院期间是否告病危：1.是2.否

2、出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断：其他诊断：医院感染：1.无□2.有□，病理诊断：损伤、中毒的外部原因：尸检：1.是□2.否□药物过敏：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□0.未做1.阴性2.阳性血型：□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH：□1.阴2.阳输血品种：1.红细胞单位2.血小板人份3.血浆ml4.全血ml5.自体血回输ml6.其他ml输血反应：□1.是2.否3.未输输液反应：□1.是2.否3.未输出院去向：1.转院□，转入医院名称：2.回常驻地□3.

3、非医嘱离院□4.死亡□5.转社区卫生服务机构□，转入社区卫生服务机构名称：是否有出院31天内再住院计划：1.无□2.有□，目的:随诊：1.是□2.否□随诊期限：周月年手术操作日期手术类别手术操作名称手术操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师ICD-9-CM-3术者Ⅰ助Ⅱ助/////手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：1.是□2.否□新生儿出生体重：克（g）新生儿入院体重：克（g）医疗付款方式：1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□3.新农合□4.商业保险□5.公费医疗□6.自费医疗□7.异地医疗保险□8.其他□住院费

4、用（元）：总费用__1.医疗类：（1）一般治疗费：（2）特殊治疗费：（3）诊疗费：（4）手术费：（5）麻醉费：（6）接生费：（7）婴儿费：2.辅助医疗类：（8）辅助医疗费：（9）输氧费：（10）呼吸机费：（11）监护仪费：（12）调温费：3.检查检验类：（13）化验费：（14）放射费：（15）核素费：（16）超声费：（17）病理费：（18）内镜检查费：（19）其他检查费：4.护理类：（20）护理费：（21）护理治疗费：5.西药类：（22）西药费：（抗菌药物费用：）6.中药类：（23）中成药费：（24）中草药费：7.耗材类：（25

5、）手术用一次性医用材料费：（26）治疗用一次性医用材料费：（27）检查用一次性医用材料费：8.血液制品类：（28）输血费：9.床位类：（29）床位费：（30）陪床费：10.其他类：（31）其他费：科主任或主（副主）任医师：主治医师：住院医师：实习医师：责任护士：病案质量：□1.甲2.乙3.丙质控医师：质检日期：医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：入院诊断诊断名称ICD-10出院诊断诊断名称ICD-10主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断本次住院患者手术操作情况：填写项目手术操作1手术操作2手

6、术操作3手术操作4手术操作名称ICD-9-CM-3编码择期手术1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□手术开始时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分手术结束时间时分时分时分时分术前预防性抗菌药物给药时间时分时分时分时分麻醉开始时间时分时分时分时分麻醉结束时间时分时分时分时分麻醉方式麻醉分级切口部位切口清洁程度NNIS分级有无重返手术室手术计划1.无□2.有□1.无□2.有□1.无□2.有□1.无□2.有□重返手术室目的手术部位感染1.无□2.有□1.无□2.有□1.无□2.有□1.无□2.有□患者入

7、住重症监护室（ICU）情况：次数ICU类型入住时间转出时间有无再次入住ICU计划及原因1年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：2年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：3年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：4年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：5年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：6年月日时分月日时分1.无□2.有□，原因：患者入住重症监护室期间器械使用情况：ICU类型使用器械类型开始使用时间结束使用时间是否发生器械相关感染年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日

8、时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□年月日时分月日时分1.是□2.否□医院