心脏扩大的超声诊断思路.ppt

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1、心脏扩大的超声诊断思路郑州大学第一附属医院张瑞芳教授2013年9月4日视频讲座整理编辑制作：手术刀(ice1225)1心脏扩大是在诊断中常看到的一个现象，可由很多原因引起。快速诊断、减少误诊、漏诊是我们的目的。2概述引起心脏扩大的原因负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿心脏扩大的超声表现引起心脏扩大的常见疾病大心脏鉴别诊断的超声诊断思路常见病例分析讲授内容3一、概述心脏扩大包括：心腔扩大心室壁增厚心包积液判断心脏扩大是真正的扩大还是误判？这里引入两个概念生理性扩大——心脏的大小要和人体的体表面积是相关

2、的。测值正常的扩大4生理扩大例如：我们遇到一个巨人症，就不能用正常人的测值来评定他的心脏是否增大。这只是个特例。其实临床上我们常遇到是心脏大的诊断中，只是相差几毫米。出现上述情况我们应注意：1、找一下自身原因，是否切面打的不标准，测量位置不够准确；2、患者是否有比成人大的体表面积情况排除上面原因还是大，就可能是真正的大了。5测值正常的扩大病例：女性患者，65岁，风心病二尖瓣狭窄正常瘦小的老年女性，左室舒末前后径一般在48mm左右，不超过49mm，女性的正常值<50mm。此病例的值49.8mm在女性

3、正常范围内，但我们认为左室大了。为什么呢？二尖瓣狭窄时，左室血流灌注应减小的，这位老年女性又较瘦弱，又在此病基础上，所以左室应相对减小。也就是说她的体格和基于这个病，左室腔的值虽正常但还是扩大的。6所以在临床上遇到这样问题，我们要考虑可能还有别的原因引起心室扩大，除了二尖瓣狭窄（MS）外，还考虑她是老年人，是否合并冠心病，是否有分流和反流导致的这种心室扩大，我们去寻找原因，以防漏诊。7原发性心肌疾病缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重二、心脏扩大的原因8原发性心肌损害缺血性心

4、肌损害：常见冠心病心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害，常见于病毒性心肌炎及扩心病心肌代谢障碍性疾病常见糖尿病心肌病（冠脉的微血管病变，心肌外异常物质的沉积，心包外一些间质的纤维化，使心肌损伤）罕见的有心肌淀粉样变性（原因不明，心包外有淀粉样物质沉积，导致心肌结构及功能破坏）；糖原累积症（遗传性疾病，葡萄糖代谢酶先天性缺乏引起，如累积心肌可导致心肌功能性下降）9心脏负荷过重1、心脏负荷（后负荷）过重高血压主动脉（瓣）狭窄左心室收缩期射血阻力肺动脉高压肺动脉（瓣）狭窄右心室收缩期射血阻力10心脏负荷过重

5、2、容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全，血液反流主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全左室容量负荷肺动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全右室容量负荷左向右心分流性先天性心脏病室缺（VSD）动脉导管未闭（PDA）右室容量负荷房缺（ASD）右室容量负荷主动脉窦瘤破入右心双室容量负荷全身血容量增多或循环血量增多疾病慢性贫血、甲亢、脚气病等双室容量负荷11后负荷过重的心脏结构改变及代偿心肌肥大：心肌细胞的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。三、负荷过重引起心脏扩大类型及代偿12前负荷过重的心脏结构

6、改变及代偿Frank-StarlingLaw定律：心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随着心肌纤维初长度的增大或心室舒张末的容积的增大而增加。但超过一定限度，心肌纤维被拉的太长，收缩力反而下降。就象我们拉一个橡皮筋，在橡皮筋能承受的范围内，随着我们的拉长，它的回缩力是增加的，当我们用力过大，将橡皮筋拉伤或拉断，它的回缩力是减弱的。13向心性肥大：由压力负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁增厚，心腔减小或正常，很少伴有心室半径增加。离心性肥大：由容量负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁变薄或正常，多伴有心

7、室半径增加。向心性肥大离心性肥大14不论是心肌的本身病变，还是负荷改变导致的心脏形态改变，都可表现为心脏的向心型肥厚和离心型扩大。区别在于两种情况下心脏功能性的不同分为：有力型无力型15四、心脏（室）扩大的超声表现16向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有减小，室壁增厚运动强向心型心肌肥厚（无力型）:心腔明显小，室壁增厚室间隔运动减弱1718离心型心脏扩大（有力型）：室壁无增厚，心腔扩大室壁运动有力离心型心脏扩大（无力型）:室壁轻度变薄，心腔扩大室壁运动减弱19五、引起心脏扩大的常见疾病202122六

8、、大心脏鉴别诊断的超声诊断思路确定心脏是否真正扩大迅速确定类型（向心型肥大还是离心型扩大）如是这两型进一步分析属于“有力型”还是“无力型”在常见病里考虑归类，如不在常见类型之内“横向联系”发散思维寻找原因是否有多种因素同时存在，或有其它干扰因素影响我们判断结合临床，其它医学影像学检查，多种手段联合，找出病因，得到正确结果23病例1：男孩儿6岁，以心前区杂音就诊七、常见病例分析图见：左室扩大，室壁无明显增厚，室壁运动有力。属于离心型有力型，加之年龄小,心前区有杂音，首先考虑先心病室缺