内河通航水域安全作业备案书.doc

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1、内河通航水域安全作业备案书作业单位（船舶）填写承担通航水域作业的建设单位或负总责的施工单位全称作业项目填写通航水域作业的项目全称作业地点填写通航水域作业的水域范围（XXX桥梁下游XX米-XX建筑物上游XX米）作业时间填写作业时间范围（X年X月X日-X年X月X日）附送材料1.有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件（规定必要时）□2.与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸及其复印件□3.施工作业方案；已制定安全及防污染责任制相关材料、保障措施和应急预案的证明材料□4.与施工作业有关的合同或协议书及其复印件□5.施工作业单位的能力证明文件及其复印件□

2、6.施工作业船舶清单；□7.已通过评审的《通航安全和环境影响技术评估报告》（对安全和防污染有重大影响的）；□8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□（海事局受理部门根据施工的形式勾选，不需要的材料进行说明）联系人项目联系人姓名联系电话座机或手机其他说明事项在通航密集区进行作业需要护航的进行说明在需要发布航行通告的进行说明兹承诺：本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。备案人签名（签章）：被委托人签字作业单位公章年月日备案意见同意备案或因缺少某材料不同意备案备案机构：天津市地方海事局备案时间：X年X月X日