卧床患者常见并发症护理专家共识.ppt

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1、<<卧床患者常见并发症护理专家共识>>解读中国核工业北京四0一医院护理部2019.2.内容泌尿系感染一、压疮二、下肢深静脉血栓形成三、肺部感染四、前言卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动（饮食、排泄等）均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。《卧床患者常见并发症护理专家共识》（以下简称共识）由2015年公益性行业

2、科研专项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组（以下简称项目组）和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。一、压疮1.1压疮的定义压疮（Pressure Ulcer，PU），也称压力性损伤（Pressure Injury，PI），是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和（或）长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力

3、的耐受能力进而增加压疮发生风险。1.2压疮的分期2016年，美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP)将压疮分为1～4期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤，但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期。一、压疮1.3压疮的主要风险因素（1）外源性因素：垂直压力、剪切力。（2）内源性因素：行动和行为受限(如近期发生的下肢骨折、脊髓损伤)、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿(如大、小便失禁)等。（3）医源性因素：如应用镇静药、麻醉药等药物，使用石膏、呼吸

4、机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。一、压疮1.4压疮的预防及护理1.4.1风险评估目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险评估工具，可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中，Braden量表在全球应用较广泛。1.4.2皮肤护理（1）评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者，应及时评估整体皮肤情况；若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械，应密切关注皮肤或黏膜受压情况，尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。（2

5、）保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。1.4.3体位安置与变换（1）妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。（2）及时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。患者病情允许时，使用普通床垫应至少每2h变换一次体位；使用高规格泡沫

6、床垫可延长至每3～4h变换一次体位。应掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。一、压疮1.4.4减压工具的使用1.4.4.1全身性减压工具建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。1.4.4.2局部减压工具软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。（1）预防性敷料：泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。（2）足跟减压工具：可使

7、用软枕或其他足跟托起用具，但不建议使用纸板、气垫圈等。一、压疮1.4.5伤口护理1.4.5.1伤口的评估发生压疮后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。1.4.5.2常规伤口的清洁（1）每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。（2）常规选择无菌生理盐水进行清洁。（3）建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。（4）不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。（5）谨慎清洗带有

8、窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留。一、压疮1.4.5.3感染伤口的处理对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感，怀疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流；若出现伤口感染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织，建议实施清创。1.4.5.4伤口敷料的选择伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤