ICU常用评估工具-.ppt

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1、ICU常用评估量表应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素，有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制，资源分配重症评分系统非特异性病情严重程度评分:APACHEⅡ，TISS；多脏器功能障碍病情评分:MODS,SOFA（序贯器官功能衰竭评分）,LODS（器官功能障碍系统）;特定器官功能障碍评分:CPIS（临床肺部感染评分）,Ranson（判断急性胰腺炎严重程度）,RASS;疾病的诊断性评分：SIRS,Sepsis,ARDS;ICU-CAM一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估法三、镇静评估四、谵

2、妄评估五、压疮风险评估ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1睁眼反应自主睁眼——4分这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应该说话，同时也不应该接触患者。呼之能睁眼——3分首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤。注意，这个过程中也不应该接触患者。疼痛刺激能睁眼——2分首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀

3、。只有在患者无反应的情况下，才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！睁眼反应不能睁眼——1分上述方法均不能使患者睁眼时，评1分。注意：1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示。2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。言语反应主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。患者

4、必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期）能够对答，定向正确——5分如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分。能够对答，定向力障碍——4分如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4分。注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上述问题时出现的错误。言语反应胡言乱语——3分完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。只能发声——2分患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。不能发声——1分言语反应注意：1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以“

5、T”（tube）表示，如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示。2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。运动反应能够服从指令完成动作——6分让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同一个动作两次。对疼痛刺激能够定位——5分给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶（如有颅骨或头面部骨折，不

6、能使用压眶法）、以指关节摩擦胸骨。外周：压迫甲床。疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激运动反应对疼痛刺激有躲避反应——4分疼痛刺激时肢体屈曲——3分所谓的“去皮质强直”姿势。疼痛刺激时肢体伸直——2分所谓的“去脑强直”姿势。疼痛刺激无反应——1分注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识与GCS的相关性注意：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应

7、引起重视3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生变化时，更容易发现，同时在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。二、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50

8、%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国