居民医保培训教材(医保局)1118

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1、中央省属大中专学生居民医保服务管理办法简介广州市医疗保险服务管理局二〇〇九年十一月主要内容一、居民医保有关政策简介1、医保待遇起始时间2、医疗保险待遇范围3、居民医保基金支付范围4、医保待遇及标准二、居民医保服务管理办法简介1、就医凭证2、就医管理3、待遇追溯4、大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍5、异地就医范围6、零星报销2第一节居民医保有关政策简介3（一）大中专学生享受医保待遇起始时间首次参保的大中专学生享受医保待遇起始时间：在2009年12月31日前，首次以大中专学生身份办理参保手续并足额缴费到帐的人员，从2009年7月1日开始享受相应

2、的医疗保险待遇；在2010年1月1日后，办理参保并足额缴费的人员，从缴费到帐的次月开始享受当年度的居民医疗保险待遇。4（二）大中专学生享受的医疗保险待遇范围可享受的医疗保险待遇：住院门诊特定项目指定慢性病普通门（急）诊5（三）居民医保基金支付范围居民医疗保险基金支付：参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。61、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的

3、规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民按在职职工起付标准执行；老年居民按退休人员的起付标准执行。（四）大中专学生医保待遇及标准7（四）大中专学生医保待遇及标准1、起付标准：定点医疗机构等级起付标准未成年人及在校学生非从业居民老年居民一级150元500元350元二级300元1000元700元三级600元2000元1400元8（四）大中专学生医保待遇及标准2、基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险统筹基金共同负

4、担的基本医疗费用）。9（四）大中专学生医保待遇及标准共付段费用支付比例：首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人支付比例：定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级80%20%70%30%二级70%30%60%40%三级60%40%50%50%10（四）大中专学生医保待遇及标准共付段费用支付比例：连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增

5、加5个百分点。11（四）大中专学生医保待遇及标准定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级85%15%75%25%二级75%25%65%35%三级65%35%55%45%连续参保缴费参保人的支付比例：12（四）大中专学生医保待遇及标准３、住院医疗费用个人应负担的费用如下：（1）起付标准以下的费用；（2）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费用；（3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。住

6、院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保人个人自负。13（四）大中专学生医保待遇及标准4．门诊特定项目医疗待遇——门诊特定项目范围如下：（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；（2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；14（四）大中专学生医保待遇及标准５．门诊特定项目医疗待遇——门诊特定项目范围如下：（4）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医

7、疗机构门诊进行的抗排异治疗；（5）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α－2a注射液治疗。15（四）大中专学生医保待遇及标准门诊特定项目类别起付标准基金每月最高支付限额急诊留观600元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000元/月肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月血友病治疗4500元/月慢性丙型肝炎治疗3500元/月家庭病床150元/期在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下：16（四）大中专学生医保待遇及标准已开展的门诊特定

8、项目项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的